隐球菌性脑膜炎

    

    一、医　嘱

    

    

    二、用药说明

    1．病原治疗

    （1）两性霉素B和5－氟胞嘧啶联用：两药联用为首选方案，尤其对于伴发有迟钝、昏迷、失明、头部神经麻痹及脑积水的中、重度患者。联合应用两性霉素B0．6～1.0mg／（kg·d）和5－氟胞嘧啶100mg／（kg·d）。两性霉素B静滴从小剂量开始，首次1mg，次日3mg，第3天5mg，以后每日增加5mg（儿童1～2mg），直至每日剂量0．6～1mg／kg。疗程根据脑脊液转阴时间、全身情况确定，一般应用2～3个月，脑脊液转阴后尚须以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。毒副作用常表现为寒战，发热，肝、肾、心肌、造血系统损害，低血钾，房颤，亦有发生心室纤颤死亡的报道。

    为尽量减少毒副作用，应用两性霉素B静滴时应注意以下几点：①输液速度宜慢，应控制在每分钟20～30滴；②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；③两性霉素B先用蒸馏水稀释，为5mg／ml，再用5%葡萄糖溶液500ml稀释，不宜用生理盐水稀释．以免产生沉淀；④输液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化考的松50mg。两性霉素B酯质体已开始应用于临床，毒副作用可明显减少，疗效也高。5－氟胞嘧啶的潜在毒性作用有骨髓抑制、肝炎、腹泻和出疹。两性霉素B的蛛网膜下隙治疗通常只用于复发的患者，或者是长期使用高剂量静脉两性霉素B都难以治愈的患者。

    （2）氟康唑：一般首次静滴400mg／d，以后可用200～400mg／d，静滴，直至脑脊液转阴后改为150～200mg／d，口服，维持3～4个月。初期阶段与两性霉素B联合应用能更快使脑脊液转阴并减少两性霉素B的用量和毒副作用，是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药物之一，但近来国外陆续有对氟康唑耐药菌株出现的报道，应加以重视。

    （3）伊曲康唑：由于口服受胃肠道因素影响较大，不易通过血脑屏障进入脑脊液，但在脑组织中有较高的浓度，在中枢神经系统隐球菌病的治疗中，主张与两性霉素B合用或作为脑脊液转阴后的维持治疗，口服剂量为200～400mg／d。毒副作用为少数患者出现恶心、呕吐、皮疹和肝酶升高。

    （4）免疫缺陷综合征（艾滋病）患者隐球菌性脑膜炎的病原治疗：在免疫缺陷综合征（艾滋病）患者是难以治疗的，一旦治疗停止，还伴有50%的复发率，因而需要更为有效的首次或原始治疗以及长期的维持治疗。对于原始治疗，几种治疗方案都可以尝试。氟康唑和伊曲康唑的一个很大的缺点就是在脑脊液中迅速杀菌的作用较两性霉素差，因此在更严重的免疫缺陷综合征（艾滋病）患者中，尤其是有迟钝和昏迷或有广泛播散性的患者中，两性霉素B、5－氟胞嘧啶仍作为首选药。一旦原始治疗已清除了脑脊被中的真菌，真菌培养已从阳性转成阴性，就应开始一定形式的维持治疗，氟康唑200mg／d，能有效地预防复发且更易被接受。

    2．对症治疗

    （1）降低颅内压：对出现的颅内高压症状，必须及时处理，否则可能发生脑疝引起死亡。可采用20%甘露醇250ml快速静滴，每6～8h1次，必要时还可应用20%的白蛋白溶液加速尿20～40mg静注，两者交替应用可加强降颅压效果。此外，还可应用50%的高渗葡萄糖60ml静脉内注射及甘油果糖，也有一定的降颅压作用。如使用脱水利尿药治疗效果仍不理想，可采用腰椎穿刺法缓慢放出脑脊液以达到减压的目的。以上治疗无效者，可采用脑室引流方法减压。

    （2）纠正电解质紊乱：由于大量使用脱水利尿药以及两性霉素B与皮质激素等，容易造成低血钾及其他水电解质紊乱，应及时复查，及时纠正。预防低血钾症，一般在治疗过程中应静脉补钾1～4g／d，或口服补钾3～6g／d。具体剂量视病情而定。

    （邓西龙）