下颌骨颏区截骨伴颏舌肌前移术（第一阶段）

    

    腭垂腭咽成形术（UPPP）令人并不满意的治疗效果促使研究人员开始评价治疗方法的合理性和仔细寻找阻塞的确切部位。Rojewski等人通过对患者使用纤维鼻咽内镜检查发现OSAHS患者常常有解剖异常的表现，包括舌根部肥大、上颌弓狭窄、上颌骨发育不良。Rivlen等人则强调上颌骨发育不足是导致OSAHS的解剖因素里最主要的一个。Riley等通过对UPPP失败病例的头影测量分析认为舌根部组织量过多是导致持续的呼吸道阻塞的原因。

    对于OSAHS的发病，下颌骨、舌体、舌骨复合体在下咽部水平起到了决定性的作用。当怀疑上气道阻塞部位在喉咽部和舌根部时，针对这两个部位的外科手术就可以考虑使用。在舌根（下咽部）水平进行手术的目的是将睡眠时组织的后坠降至最低程度，从而开大气道后间隙，实现在该水平改善阻塞的症状。

    颏舌肌前移术（Genioglossus Advancement，GA）是Robert Riley在治疗喉咽部气道梗阻的患者时设计出来的。这个手术通过前移颏舌肌来解决喉咽部梗阻，也可以通过前移其他附着在颌骨前方的肌肉组织（包括下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌）来解决喉咽部梗阻。这样，当牵引舌体向前的肌肉在人睡眠阶段张力减低或张力迟缓时，通过肌肉的前移来牵引舌体向前，从而使气道仍能保持通畅。诸多学者对这个术式进行了改进，使该术式有更高的成功率，同时也使缺陷和并发症降到最低（图23－2）。

    

图23－2　颏舌肌前移术的几种方法

A．水平截开；B．带小突起的截骨术；C．改良的带小突起的截骨术；D．颏区矩形截骨术

    GA术式的优势在于它只做了颏结节的方块截骨术，这个术式在将所有颏舌肌纤维连同其附着的骨块前移的同时，将下颌的前移程度和下颌骨继发骨折的危险性降到最低。这个手术可以将下颌骨的前部前移，从而使下颌后缩的患者的外貌得到改变，但对于下颌前后位置关系正常的患者来说就存在问题了。外科医生应对颏舌肌在下颌骨附丽部位面积大小的解剖结构有所了解，这有利于他们确定颏区截骨范围的大小，以尽量精确截骨范围，同时达到最佳的美观效果。

    这种手术在治疗方案中被列入第一阶段，并作为一种在该水平上的较为保守性的治疗。该手术采用了截骨术使得舌体在颏棘的附着前移，并不使颌骨或者牙齿前移，只是颏棘和颏舌肌－舌骨复合体前移。该手术的影响因素是下颌骨前部的厚度。前移的组织可以使得舌肌组织紧张，从而可以减少睡眠时的组织后坠。在这种手术方式中，没有为舌体提供解剖上的额外空间，这和下颌骨整体前移（第二阶段手术）不同，因为它不仅使得舌肌组织紧张，而且为舌体提供了更多的生理上的空间。

    一、术前评估和病例选择

    几乎所有的有睡眠呼吸障碍（SDB）的患者都可以选择手术治疗。在确定上气道狭窄是病因之一后才能作出咽喉部手术的决定（表23－1）。评估手段包括体格检查、纤维鼻咽镜检查和侧面观的头影测量分析。体格检查可以发现软腭的狭小、扁桃体缺如或很小、下颌弓的狭窄和一个预示着舌根部气道阻塞的巨舌。纤维鼻咽镜检查可以判断舌根部阻塞的程度和是否有咽后壁的塌陷。Mueller检查法，是使用一个紧贴口鼻的呼吸面罩来区别是舌根部还是咽后壁塌陷导致的阻塞。无论是软组织还是骨组织所造成的上气道阻塞在X线影像上都会有所表现。侧面的头面X线检查可以通过计算得出低位的气道空间（PAS）的大小，当PAS小于11mm时则提示有喉咽部的阻塞。

表23－1　预示咽喉部阻塞的表现

    

    同样，术前的下颌骨全景片的检查也是必要的。它可以显示是否存在可能对手术造成影响的牙周组织疾病的存在，同时全景片可以估计颏舌肌在下颌骨附丽的位置，下颌骨颏区的高密度区即是颏舌肌附丽的颏结节的部位。从全景片上观察得到的下颌骨范围、高度和牙根的长度都是确定手术时颏区截骨范围大小的考虑因素，全景片还可以看到下牙槽神经管和颏孔。

    

图23－3　下颌骨颏区截骨伴颏舌肌前移术

    二、下颌骨颏区截骨伴颏舌肌前移术

    下颌骨颏区截骨伴颏舌肌前移术（颏结节矩形截骨术）是改良式颏成形的手术方式（图23－3）。该术式可以减少手术创伤，因为它只是将颏棘处截断并向前拉，而并非像以往那样将下颌骨前联合处大部分向前拉。这样做既可以减少术后的并发症，也可以获得同样的效果。

    当全身麻醉诱导和气管插管后，就可以开始上气道的手术了。如果是腭成形术或者是舌根部的射频消融术，应该先进行射频消融，然后进行腭成形术。颏舌肌前移术应该最后进行，避免腭成形术时的出血影响视野。

    先在唇颊黏膜和口底注射10ml含有1∶1 000的肾上腺素的局麻药来减少术中出血。手术从口内下颌膜龈交界处入路，形成黏骨膜瓣后可以暴露下颌骨前部和颏神经。为了避免由于电刀对黏膜的热损伤而导致术后愈合不良，先用尖刀片切开两侧尖牙间的唇颊沟底的黏膜，再用剥离器从下颌骨硬骨板上掀起黏骨膜瓣，通过对全景片的测量和术者的口底触诊来确定颏舌肌在颏结节附丽的部位。

    

图23－4　颏区矩形截骨术的设计

    在距两侧尖牙等距离的位置用摆锯平行地垂直锯开，侧方的垂直截骨线不应超过两侧的尖牙。在距下颌骨下缘至少8～10mm的位置水平锯一个低位的骨切口（图23－4）。高位的水平骨切口距根尖至少5mm，与低位的水平骨切口平行并向上呈10°～15°，以保证将所有颏舌肌纤维都包括在截下骨块上。在截下的颏结节骨块中央打一个直径为1．5mm的洞，同时打一个宽2mm、长10mm的钛钉。

    仔细检查截下的骨块和下颌骨骨窗周围骨组织，确认所有的颏舌肌纤维都在截下的骨块上。用“钉夹”（Kocher夹）夹住刚才打的钛钉拉骨块向前，如果需要可以用剥离器辅助。截下的颏结节骨块可随着Kocher夹旋转，使骨块被下颌骨挡住而不能后退。要小心刮去下颌骨与骨块的接触面的骨皮质和板障，以防止损伤骨块及骨块与下颌骨接触面的骨皮质。颏舌肌被前拉，然后旋转90°，继将外侧皮质骨和骨髓去除，以2．0mm螺钉固定内侧皮质骨（图23－5）。值得一提的是该手术不能破坏下颌骨下缘，否则发生下颌骨病理性骨折的可能性很大。

    

图23－5　下颌骨局部截骨伴颏舌肌前移术

    将黏骨膜瓣复位。简单地说，就是将颏结节骨方块从下颌骨上截开前移，所有的颏舌肌纤维必须全部附丽在骨块上，骨块旋转后，卡在下颌骨上，使其不能后退，固定骨块。

    三、治疗效果

    治疗睡眠呼吸异常，单独使用UPPP的成功率仅为40%～60%。颏舌肌前移术已经成为包括腭咽成形术的其他上气道重建术的首选术式。Riley等人通过对239例接受过颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、UPPP的病例调查发现成功率为61%。在中等和中等偏重的阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI＞60）的病例中成功率为75%，而在有重度阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI＞60）的病例中成功率则下降为42%。成功的标准是AHI＜20且至少下降到术前的50%。

    Johnson和Chinn研究显示接受过UPPP和颏舌肌前移术的患者AHI平均下降44．1，从术前的58．7下降到术后的10．5。若以AHI＜10／h为成功标准，则成功率为78%。Ramirez和Loube研究显示在病理性肥胖的患者中有42%的成功率。Utley等人研究发现以AHI低于20为成功标准的话，接受颏舌肌前移术、舌骨悬吊术和UPPP的病例中成功率为57%。Troell则报道以AHI＜10／h且无白天嗜睡为成功标准的话，成功率为64%。这些研究都表明针对咽后区和舌后区阻塞的改良的多级咽部手术是有效的。

    四、并发症及预防

    术后最早发生和最明显的并发症就是上气道阻塞。有阻塞性睡眠呼吸暂停（SBD）的患者常常会由于手术的应激而发生临界高血压或高血压，这会加重下颌骨板障的出血。由于血液不能分流到软组织中，会导致口底的血肿，故术后有必要用降压药将收缩压控制在100mmHg以下。术后的下颌部的冷敷也会有助于防止舌水肿的形成。在术后最初的24～48h内，当血肿伴发水肿时可能导致上气道阻塞。

    如果做了上气道重建的复合手术或术后口腔软组织水肿明显，重症监护将显得十分重要。同样，如果患者可以接受经鼻的CPAP治疗，术后控制血压、减轻水肿和保护气道也要重视。

    手术可能出现的并发症（表23－2）不可避免，但术前、术中和术后采取的一些措施可以降低并发症的发生率。全景片可以帮助判断是否有下颌骨前部和牙齿的疾病，全景片上颏结节的位置和口底的触诊可以帮助估计颏舌肌附丽的高度。这个方法有效地减小了手术损伤牙根、骨块切得过大导致的下颌骨骨折和骨块切得过小而未能将所有颏舌肌纤维前移的可能性。

表23－2　颏舌肌前移术可能的并发症

    

    下水平切口距下颌骨下缘至少为6mm，而上水平切口距估计的下颌切牙根尖位置至少为5mm，而两侧垂直切口不应超过两侧尖牙。用电刀或者吸收性明胶海绵控制板障或者骨髓的出血。骨蜡的使用可能会导致组织面的不平整从而增加感染的可能。

    五、小 结

    对颏结节和颏舌肌纤维附丽的解剖关系的准确把握有助于在对每个个体治疗时都能实现最精确的截骨来完成颏舌肌前移术。颏舌肌前移术最大的难点在于既要尽可能地加大截骨的面积来将颏舌肌的所有纤维包括其中，同时又要尽可能地减小截骨的面积来尽量保证下颌骨的完整性和不损伤牙。值得研究的是颏舌肌前移术的效果到底是由于颏舌肌本来的张力还是颏结节骨块完全截下后骨块上的颏舌肌纤维造成的张力？术者在一些患者身上发现将颏结节前移很难，这就暗示着最后的结果是让颏舌肌产生更大的张力，这个张力会减少OSAHS患者由于病理生理上的张力减退造成的舌根后坠的危险。总之，颏舌肌前移术是将舌根前移的一个缺陷较少的外科手术方式。