胆结石的治疗

    胆结石的治疗

    近年来，胆结石（包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石）的发病率明显增高，这主要是人民生活水平不断提高，进食高胆固醇食物增多的缘故。据调查，在生活条件较好的地区，胆结石的发病率可高达7%。其中，胆囊结石占胆结石总数的80%以上，是目前健康体检查出最多的疾病之一。临床典型的胆绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊胆结石。首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。B超检查发现胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。

    患了胆囊结石怎样治疗好，是患者很关心的问题，下面谈谈目前医学界对此问题的意见。

    1.切除胆囊不会诱发癌症　有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。

    对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访11～14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠。因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人在餐后需要胆汁时，可通过神经系统调节增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。

    2.胆囊结石最好选择外科手术治疗　值得强调指出的是，胆囊结石如长期内科保守治疗，可发生许多严重并发症，这已是不争的事实。例如，一组资料统计，对100例胆囊结石患者做肝穿刺病理检查，结果肝炎82例，阻塞性黄疸5例，肝硬化4例，脂肪肝3例，肝结核2例，肝癌1例，正常肝仅3例。临床实践证实，胆囊结石常并发急性胆囊炎，严重者能发生胆囊积脓、坏死和穿孔，可危及生命。从胆囊颈管脱出的结石如果阻塞胆管，还有可能发生急性梗阻性化脓性胆管炎和急性胰腺炎，此两种并发症的病死率高达50%以上。82%～95%的胆囊癌患者，同时有胆囊结石存在；而胆囊结石合并胆囊癌的发病率为1.3%～7%。由于胆囊结石的刺激，还易使胆囊良性息肉癌变。总之，胆囊结石如长期内科保守治疗可说是后患无穷。因此，多数学者主张，对胆囊结石施行外科手术治疗，首先应选择腹腔镜胆囊切除，其有切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等优点。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的患者仍应考虑选择开腹手术治疗。

    有下列情况之一的是手术治疗的适应证：①结石直径≥3cm。②胆囊结石合

    并其他需要进行开腹手术的疾病。③伴有胆囊息肉〉1cm。④胆囊壁增厚。⑤胆囊壁钙化或瓷化胆囊。⑥儿童胆囊结石。⑦合并糖尿病。⑧有心肺功能障碍。⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员。⑩发现胆囊结石10年以上。

    3.“静止型”　胆囊结石宜早手术　有些胆囊结石无症状（所谓静止型者），有人主张对这种结石不作处理，可动态观察，采取等着瞧的态度，一旦胆绞痛发作再行手术。这种做法存在着很大的潜在危险，因为结石长期拖延下去，中老年患者随着年龄的增长，各脏器功能生理性衰退和其他疾病的发生，还很有可能失去手术机会，若被迫进行急症手术，则危险性必然增大。根据上述情况，权衡利弊，对胆囊结石的治疗，绝大多数医生主张还是及早择期手术好。

    健康小贴士

    胆囊结石是目前健康体检查最多的疾病之一。

    一个长有结石的胆囊，会失去它储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保留一个有病的胆囊，就相当于保留一个病灶。

    切除胆囊后可诱发结肠癌和引起消化功能障碍的说法，并未取得医生的共识和确认。

    胆囊结石如长期内科保守治疗，可发生许多严重并发症。

    “静止型”胆囊结石不可长时间动态观察。

    胆囊结石最好选择外科手术治疗。

    （兰明银）

    器官移植：正成为常规治疗手段

    器官移植就是用手术的方法，将整个保持活力的器官移植到自己或通常是另一个个体内的某一部分，以替代丧失功能的器官。临床上用来治疗一些已不能用其他疗法治愈的器官致命性疾病。

    用移植器官治疗脏器疾病，是人类久远的梦想。在《列子》中就有神医扁鹊为人换心脏以治疗疾病的故事。在文艺复兴时期，欧洲有想象移植肢体的油画，16世纪有牙齿移植的记载，18世纪开始出现学者做器官移植的动物实验。通过一个世纪的奋斗，现在人类终于将器官移植的理想变为现实。有专家讲，20世纪人类医学的两大进步是抗生素的发现和器官移植。器官移植更被誉为21世纪医学之巅。它已经成为治疗脏器衰竭的主要手段。目前全世界已有60余万例肾移植患者，2万余例肝移植，几千例心肺移植，1 000余例胰－肾联合移植，小肠移植目前也有开展。数十万名身患不治之症的患者通过接受器官移植获得了第二次生命，他们过着与正常人一样的生活，生儿育女，心理健康。器官移植学发展迅速，它的基础理论每3年更新一次，临床技术也日渐提高。在几年前肾移植仅是少数医院才能做的高难度手术，现在日益成为常规手术。它的快速发展有几个主要原因：一是解决了免疫排斥的问题。人的免疫系统能排斥异种蛋白，保证个体正常生长，它的复杂性仅次于人的神经系统。目前专家用药物来控制免疫系统，使人的免疫力下降，保证供体的存活。进入21世纪后，强力免疫抑制剂的应用，大大提高了移植器官的存活率；另外一种方法是找最好、最适合的供体，适合的供体可以减少排斥反应。最好的供体是亲属，因为他们的遗传基因相近，抗原相近，在手术效果、术后移植物长期存活等方面有独特的优越性，对亲属的健康又没有多大损害。另外一个原因是移植技术的飞速进步。1954年第一例肾移植手术成功到现在，已经有了几十万例器官移植病人，它的种类也从单一的肾移植发展到心、肺、胰腺、小肠移植等以前不敢涉足的禁区。器官移植的基础理论也有飞速提高，20世纪，1/3的诺贝尔医学奖与器官移植有关。器官移植在技术和基础研究方面已经不成什么问题，但是由于供体紧张，术后需要长期服用免疫抑制剂，费用较高。据最新的研究报道近期在移植免疫技术方面将有新的突破，既对移植的特异供体不排斥，又对其他细菌有排斥；这样既解决了免疫排斥，又不降低人体免疫力。

    我国著名医学专家吴阶平教授于1960年实行首例肾移植以来，随着外科手术学、移植免疫学等学科的进步和抗排斥药物技术的发展，我国在肾、肝、心脏、肺、胰岛、睾丸、骨髓等临床器官组织移植方面，在种类和数量及移植的成功率方面，都达到或接近国际先进水平。

    肾移植是我国临床开展最早、例数最多、技术最成熟的大器官移植，已成为治疗终末期肾病的常规手术。近年来，我国开展肾移植的单位和移植例数迅速增加，全国已有29个省、市、自治区开展了肾移植，至2004年底，全国肾移植累积总数达8万例左右，形成了一批具备相当规模和综合水平的肾移植中心，2004年全年移植数超过150例的肾移植中心已达25个，它们实施手术的总和占当年全国肾移植总数的比例超过60%。我国已有3例肾移植病人健康存活了27年（全世界存活的记录为41年），随着大众器官捐献意识的增强，活体亲属肾移植日益增多，我国肾移植水平已进入国际先进行列。

    肝移植是近年来广泛成功开展的大器官移植，其移植后效果接近于肾移植。临床上，因致命性肝病，经各种治疗无效，预计不久于人世或终生残疾者，通过手术植入一个健康的肝，使肝功能得到良好的恢复，称为肝移植，有原位移植和异位移植两种类型。肝移植的适应证，按原发疾病可分为肝恶性肿瘤和终末期良性肝病两类，后者以各种类型的肝硬化为主。从年龄来说，儿童的主要适应证是先天性胆道闭锁和一些先天性肝代谢缺陷病（如肝豆状核变性等），而成年人主要是各种类型的终末期肝炎、肝硬化以及原发性肝癌。目前我国肝移植正处于一个新的快速发展时期，移植数量不断增加，临床经验不断成熟，肝移植外科技术、术前术后处理、术后近期并发症防治等均已达到成熟阶段，仅2004年全国开展肝移植例数达2000余例，肝移植技术正成为一种常规治疗手段为广大肝病患者带来福音。

    实施器官移植是人类几千年来的梦想。我国器官移植临床工作虽然取得了很大进展，但必须解决器官严重短缺的问题。我国目前因器官来源紧张，很多人在等待中死亡。专家们说，其实，人的很多器官都可以切除一部分献给别人，对本人也无太大影响。国外，活体亲属器官移植手术占总器官移植的30%，而我国的活体亲属器官移植远远低于这个比例。我们国家历来是一个亲情特别浓厚的国家，随着人民生活水平的改善和人们对活体亲属器官移植认识的提高，相信会有更多的人为了挽救亲人而献出自己的器官。

    （兰明银　狄茂军）