股静脉穿刺置管术

    

    一、应用解剖

    股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角位于股前部上1/3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。

    股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。

    二、股静脉穿刺方法

    1.一般多选用右侧，在腹股沟韧带中部下方2～3cm处，触摸股动脉搏动，确定股动脉走向。方法是左手示、中、环指并拢，成一直线，置于股动脉上方。临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者，致股动脉搏动摸不到时，穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中内1/3段交界点下方2～3cm处，穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。

    2.能摸到股动脉搏动时，手指感觉摸实动脉的走行线，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺点；胖人穿刺点下移1～2cm；应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°～45°角，胖人角度宜偏大。观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。

    3.见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。

    4.左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。

    5.固定导丝，退出穿刺针。

    6.沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。

    7.沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。

    8.用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气），与可来福接头连接。

    三、股静脉穿刺技巧

    1.股静脉穿刺的要点，关键在于找准动脉搏动的位置，左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜压迫动脉过紧，以免在左手的压迫下使静脉移位。

    2.股静脉的穿刺点旁开股动脉0.5cm即可，如旁开1cm，有时易导致股静脉在穿刺点近动脉侧，如此进针易穿到动脉。

    3.小腿是否成90°并不关键，如遇到肥胖者或体位不理想者，适当加大一些穿刺的角度或把穿刺点更靠近腹股沟韧带一点可能会好一些。

    4.穿刺点下方的硬节可能为误穿股动脉后出现的渗血所致，不要再在此处反复穿刺，局部应用利百素，效果较好。

    5.有时股静脉靠在股动脉的后面。

    6.股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。

    7.股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能找出来。找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及示指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及示指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。

    8.刚学穿刺时，最好注射器不抽肝素盐水，而用等渗盐水，或穿刺针不接注射器，可避免反复穿刺时，穿刺点渗血。

    9.穿刺三次不进时，心情比较烦躁，特别是在病房时，还有其他床病人或家属在旁观看，最好换人穿刺或等心情平静后再穿刺。

    10.有时患者血压偏低或休克时，回血较慢，会误以为没有穿刺入股静脉。

    11.患者贫血较重时，回抽入注射器中的血较鲜红，不要误认为穿入股动脉。

    四、注意事项

    1.局部必须做皮肤清洁、严格消毒。

    2.穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血。若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45°斜刺，以免穿透血管，同时，一定将针头固定好。

    3.抽血或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。

    4.若穿刺时，抽出鲜红色血液即表示穿入股动脉，此时应另换注射器重新穿刺。

    5.如需进行中心静脉压测定，需用较长导管但准确性较上腔静脉差。

    6.易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。

    7.影响病人活动，不能作为长期肠外营养之用。

    五、操作过程中可能出现问题的原因及处理

    1.误伤动脉　穿刺过深，误入动脉，加压止血。

    2.导丝置入不畅　导丝前端触及血管壁，退出少许，旋转导丝即可送入。

    3.导管堵塞　穿刺时间过长，病人年龄偏大，血黏稠度高，在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。

    4.心律失常　导管尖端位置过深所致，退出导管少许。

    5.液体输入不畅　因为导管只有一个末端孔。如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅，此时应将导管外抽1～2cm，如再不畅则将导管外端转几圈，避开静脉壁。

    六、并发症的原因及处理

    1.空气栓塞　在置管、更换正压接头、输液时，严格排气。

    2.穿刺入动脉　因进针点和角度偏侧外或解剖异位，发生误入动脉的情况，应立即拔出，局部加压5～10min。

    3.感染　与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人易发生。应严格实施无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。

    4.导管阻塞　可由药物配伍禁忌、药物之间不相溶、未经盐水冲管就用肝素封管、脂肪乳剂沉淀或血管内膜损伤、正压封管不严格引起。

    5.导管断裂　血管内导管断裂与导管质量有关；血管外导管断裂，与导管折痕或水止卡压痕有关。血管内断裂，形成导管栓塞，需手术取出；血管外断裂，需重新更换导管。

    6.股神经损伤　较为少见。股神经位于股动脉外侧，损伤发生原因多为穿刺点不正确，过于偏离股动脉外侧，或穿刺角度不正确，穿刺过程中反复多角度尝试所导致。损伤程度常较轻微，严重者表现为股四头肌运动障碍，屈膝及伸膝不能，股前、内侧及小腿内侧感觉丧失，肌电图检查有助于诊断。一旦明确损伤发生，可给予神经营养药物和局部理疗治疗。