系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种原因不明由免疫介导的全身多脏器受累的疾病。在众多结缔组织疾病中，系统性红斑狼疮发生胸膜和肺部受累最为常见，可高达50%～60%。其特征为对来自不同细胞的细胞核、胞质及细胞膜的抗原产生了抗体，形成免疫复合物，造成组织损伤。可累及皮肤、关节、肾、心血管、呼吸系统及神经系统。血和骨髓中可找到LE细胞，抗DNA抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm核抗原抗体增高明显，血清补体水平下降。系统性红斑狼疮的肺部表现常见的有胸膜炎、狼疮肺炎、间质性肺炎和纤维化、肺泡出血。SLE也可累及支气管、肺泡、肺血管、呼吸肌。
一、病因和发病机制
病因不明，有大量资料表明SLE发病与遗传、内分泌、感染、免疫功能异常和一些环境因素有关。发病机制不清楚，但主要为各种因素导致免疫功能异常，发生以皮肤为主的多脏器自身免疫性损害。
二、诊断与鉴别诊断
SLE肺和胸膜的临床表现为：胸膜炎、狼疮性肺炎、弥漫性肺间质疾病、肺泡出血、肺不张、尿毒症性肺水肿、肺血管炎、肺动脉高压、肺动脉栓塞、膈肌功能丧失。可造成呼吸系统急性发病：发热、咳嗽、咳痰、气短，胸片有浸润影，这要与细菌感染性肺炎区别。
（一）狼疮性胸膜炎
胸膜炎和胸腔积液是系统性红斑狼疮最常见的并发症，发生率达60%～70%。可发生一侧或双侧干性或渗出性胸膜炎，也可伴发狼疮性肺炎。胸膜组织呈现浆细胞和淋巴细胞浸润，反复发生，胸膜可以纤维化。病人主诉发热、胸痛、气短，若为干性胸膜炎胸片可正常，若有胸腔积液，多为少量或中等量，外观无色或浅黄色，为渗出液，蛋白、乳酸脱氢酶增加，白细胞数很少，也可增加，但在10 000／mm3以下，早期中性粒细胞为主，尔后单核细胞增多，但是葡萄糖含量不降低。胸腔积液抗核抗体滴度＞1∶160，胸腔积液抗核抗体／血清抗核抗体＞1．0则非常支持狼疮胸膜炎的诊断。再者胸腔积液中补体成分（C1q、C4、C3）降低和免疫复合物增高。胸腔积液中可找到狼疮细胞，但阳性率不高。与结核性胸膜炎和胸膜转移性肿瘤等其他胸膜疾病的鉴别除上述实验室检查外，尚应结合结核的中毒症状、结核菌素试验、胸膜活检、胸腔积液细胞学检查、胸腔积液及血清中癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物的检测、肿瘤的影像学特征、支气管镜检查等资料进行鉴别。
（二）急性狼疮性肺炎
急性狼疮性肺炎并不少见，其发病类似急性感染性肺炎。组织学表现为肺出血、水肿、肺泡间隔嗜中性粒细胞浸润和急性毛细血管炎，也可见大血管炎。闭塞性细支气管炎和机化性肺炎、细胞浸润间质性肺炎，病变为一种或多种存在。临床表现为原有SLE症状加重，伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀，重者可发生呼吸衰竭，而需机械通气。胸片示中下肺野边缘不清的片状浸润影，易游走或迅速消失，或呈弥漫性小结节影。可伴有胸腔积液或心脏扩大，系心肌炎或心包积液所致。白细胞增高，红细胞沉降率增快，血清补体降低。免疫病理显示肺间质及毛细血管壁C1g、C3和DNA抗原颗粒沉积。急性狼疮性肺炎预后甚差，病死率可达50%。死因为呼吸衰竭或肾炎、脑炎等并发症或因重度感染而死亡。红斑性狼疮性肺炎需与各种微生物如细菌，包括结核菌和真菌、病毒感染所致肺炎相鉴别，还需与药物引起的肺部病变鉴别。
（三）弥漫性肺泡出血
弥漫性肺泡出血虽在系统性红斑狼疮并不常见，但也可作为此病的首发症状而在数年后才诊断系统性红斑狼疮。其病变为特异性的弥漫性肺泡炎和肺毛细血管炎，并伴有活动性肾小球肾炎。弥漫性肺泡出血和大量含铁血黄素细胞沉积于肺泡中，肺泡壁增厚，纤维蛋白、免疫球蛋白和补体沉积于肺泡壁和小血管壁。临床起病急骤，患者突发呼吸困难、发热、咳嗽、咯血、气短，并出现贫血和低氧血症。胸片所见为两肺弥漫性肺泡浸润，可融合为大片浸润影，边界模糊。
支气管肺泡灌洗液中有大量含铁血黄素的巨噬细胞，此系诊断肺泡出血的重要依据，但要与充血性心力衰竭、肺炎、尿毒症肺等进行鉴别。系统性红斑狼疮的其他表现未出现之前，仅有肾损害和弥漫性肺泡出血，难以与肺出血－肾炎综合征中的Goodpasture综合征（GPS）鉴别，若患者一直无肺和肾以外脏器损害，且血清抗肾小球基底膜抗体阳性，肺和肾活检发现肺泡毛细血管或肾小球基底膜有IgG和C3沉积，则诊断为Goodpasture综合征。
（四）肺间质纤维化
系统性红斑狼疮肺间质纤维化发病率较低，临床发现活动期患者的狼疮肺有25．8%发生肺间质纤维化，20．6%有间质性肺炎。但应用胸部高分辨率CT诊断技术发现此病胸部X线片检查正常45例患者38%均有间质性肺部异常表现。其组织病理改变为寻常型间质性肺炎、淋巴细胞型间质性肺炎、闭塞性细支气管炎常伴机化性肺炎。临床隐匿起病，通常为慢性过程，少数由急性狼疮性肺炎发展而来。肺部症状可有干咳、进行性气短，重者则有明显的呼吸困难，胸部两下肺可有爆裂音。还有少数患者发生闭塞性机化性细支气管炎和肺淀粉样变。
胸片两肺呈弥漫性网状或网状结节影，以两下肺野明显。胸部高分辨率CT有玻璃样变、小叶内及小叶间隔增厚，以及蜂窝肺样的改变。肺功能检查显示弥散功能降低，限制性通气功能障碍。
（五）肺血管病变
SLE的肺血管炎发病率较低，临床上诊断困难。肺血管病变系累及肺部小动脉、小静脉以及肌性动脉，血管管壁增厚、坏死或纤维化，可见免疫球蛋白和补体沉积，形成纤维素样血管炎，也可反复发生肺血管栓塞。最后可发生肺动脉高压，其原因可能为肺血管炎、肺纤维化、肺栓塞或肺血管痉挛等引起。伴有雷诺现象的SLE患者75%～80%伴有肺动脉高压。有人发现SLE患者血清狼疮抗凝因子阳性，而其他结缔组织病所致的下肢深部静脉血栓与脑血栓狼疮抗凝因子也阳性，认为狼疮抗凝因子与血栓形成密切相关。
系统性红斑狼疮肺血管病变发生率不高，有一组报道为5%。临床起病隐袭，早期无症状，因肺动脉高压发生后而有活动后气短、心悸、乏力等症状，早期胸片肺野正常，以后可见肺动脉段突出，右下肺动脉增宽，而外周血管变细，心脏扩大。肺功能检查：通气功能正常，而弥散功能减退与血气分析检查可呈分离现象。
对于老年SLE患者发生肺纤维化，肺动脉高压，肺源性心脏病，有时需与COPD导致的肺源性心脏病鉴别，但后者常有CO2潴留，肺纤维化相对较轻。需借助SLE的相关辅助检查进行鉴别。
（六）气道阻塞性病变
系统性红斑狼疮可累及咽喉，局部炎症明显者可引起喘鸣、窒息。结合SLE的全身表现及实验室检查可与感染性疾病等其他原因引起咽喉炎进行鉴别。
（七）呼吸肌病变
约25%系统性红斑狼疮患者累及膈肌及其他呼吸肌，患者没有间质性病变也无血管疾病，但自觉气短。胸片仅见膈高位而肺野清晰，或两下肺野膈面上盘状肺不张和小片状模糊影。肺功能检查可显示限制性通气障碍，而肺弥散功能正常。
（八）肺部感染并发症
系统性红斑狼疮为一种较常见的自身免疫性疾病，抵抗力低，加之常用糖皮质激素、细胞毒类药物治疗，故很易并发肺部感染。若有肺间质或肺泡损害，则更易并发肺部感染，患者受凉后出现发热、咳黄痰，肺部湿啰音增多，血象WBC及中性粒细胞比例增高，X线检查肺部新近出现渗出病灶，均提示并发肺部感染。
三、治 疗
狼疮性胸膜炎的胸腔积液可自行吸收，亦可经常复发或向对侧迁徙。糖皮质激素治疗缓解胸痛有效，但对促进胸腔积液吸收疗效不确切。少数严重胸膜肥厚者，需要进行胸膜剥离。
发生急性狼疮性肺炎应使用糖皮质激素治疗，用量宜大，必要时可加用硫唑嘌呤或环磷酰胺等细胞毒性免疫抑制药，并监测临床表现、肺弥散功能、肺泡灌洗液检查等判断疗效和调整治疗。
弥漫性肺泡出血的病死率高达50%，明确诊断应立即给予氧疗、输血等支持治疗。宜给予大剂量糖皮质激素，必要时应用甲泼尼龙每日1～2g冲击治疗3d，可联合应用硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗。也可做血浆置换治疗。同时注意防治肺部感染，通常联合应用抗菌药物。
狼疮性肺间质纤维化应用糖皮质激素治疗或联合硫唑嘌呤或环磷酰胺治疗，有细胞性间质性肺部炎症或机化性肺炎疗效则较好，晚期纤维化患者则疗效很差。
肺血管病变早期病例可试用大剂量糖皮质激素或与细胞毒药物合用，但疗效不确切。氧疗和钙通道拮抗药虽可延缓肺源性心脏病发生，但对特发性肺动脉高压本身无何效果。近来有报道持续性静脉滴注前列腺素类制剂可改善特发性肺动脉高压患者的存活率及功能状态，对结缔组织病所致肺动脉高压疗效如何有待观察。
大剂量糖皮质激素可缓解气道阻塞症状，极重病例，必要时需做气管切开治疗。本病也可累及细支气管而发生小气道阻塞和肺气肿，糖皮质激素治疗可减缓病情发展。支气管扩张药效果不佳。
呼吸肌病变对糖皮质激素治疗效果不确切，茶碱类和β受体激动药类药物可能对呼吸肌功能改进有一定效果，夜间正压通气可改善病人白天的症状。
总之，并不是所有的SLE都需要用药，特别是大剂量糖皮质激素和免疫抑制药。关键是看病情是否活动，有无累及内脏及其程度；过去用药情况和剂量以及不良反应等。糖皮质激素和细胞毒免疫抑制药仍是当今治疗SLE的主要药物，但长期大剂量应用此类药物会导致严重的不良反应。新型免疫抑制药物如：他克莫司、来氟米特、沙利度胺正在研制中；生物制剂（抗CD4单抗、LJP394）及基因治疗正在临床试验；性激素去氢表雄甾烯酮已进入临床试验阶段。
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