门腔分流术

    

    （一）门腔端侧与侧侧分流术

    1．患者平卧，右侧腰背部垫起约15cm。右肋缘下3cm行做切口，向左侧延至左腹直肌，横断左侧腹直肌的一部，向右达侧腹部。

    2．探查腹腔各脏器，注意肝脏的外观、大小、有无结节。了解有无肝癌的可能。肝硬化的患者，经常可以发现异常的胆囊，若患者的胆囊肿大，影响手术视野，可用手轻轻挤压胆囊使其缩小。也可穿刺胆囊抽出胆汁使其缩小，之后缝合穿刺处防止胆汁漏出。通常不需切除胆囊，以避免增加手术的风险。

    3．游离十二指肠。游离横结肠、结肠肝曲及横结肠系膜，做Kocher切口，切开十二指肠侧腹膜并向上打开至肝十二指肠韧带的前层，向下沿着十二指肠第三部分的侧面打开至肠系膜上血管。肝硬化的患者经常会有广泛的静脉侧支形成，在切开十二指肠侧面腹膜过程中通常会有出血。应用Kocher方法可以使下腔静脉和肝门静脉的显露更加容易，从十二指肠侧腹膜向左侧游离，并将胰头向左侧翻起。

    4．将十二指肠和胰腺向左方翻起后，用剪刀游离腹膜后组织并暴露后方的下腔静脉。游离下腔静脉后，解剖肝门静脉。按照先后方，再侧方，后中间部分的顺序游离肝门静脉。

    5．用三翼钳分别钳夹下腔静脉侧壁和肝门静脉，将其拉拢到一起，将待吻合的下腔静脉壁剪除一长2～2．5cm的椭圆形片，侧侧分流时肝门静脉侧壁也可剪除大小相同的一片。在下腔静脉和肝门静脉吻合口的上下两端缝悬吊线，并将线结打在血管腔外。从吻合口下方开始缝合，之前缝线先与悬吊线打结，线结打在腔外。用5-0Prolene线连续缝合下腔静脉和肝门静脉后壁，至上方与悬吊线打结，并转向前方，缝合前壁，接近完成时，暂时松开肝门静脉侧的无创伤血管钳，放出气泡和血凝块再夹闭，完成吻合。之后，顺序松开下腔静脉和肝门静脉上的无创伤血管钳。

    （二）门腔桥型（H型）分流术

    对于不能实施肝门-腔静脉侧侧分流术或旨在缩小或控制门腔分流通道的大小以减少门体分流术后脑病的发生，可以通过使用聚四氟乙烯（Gore-Tex）人工血管来完成门腔分流手术。人工血管通常直径12mm，长度4～5cm。门腔桥型分流术肝性脑病发生率降低，但血栓发生率升高，据报道血栓发生率可高达30%。

    门腔桥型分流术的步骤与肝门-腔静脉端侧或侧侧分流术类似，简述如下。

    1．依据前述的步骤分别游离下腔静脉和肝门静脉。

    2．首先完成Gore-Tex人工血管与下腔静脉的端侧吻合。人工血管先与下腔静脉进行吻合。用无创伤血管钳夹住下腔静脉前内侧壁和人工血管，用5-0Prolene线连续缝合将人工血管与下腔静脉吻合。

    3．在肝门静脉远近端夹用两把无创伤血管钳分别阻断肝门静脉，一把在近胰腺处，另一把在近肝门分支处，稍微提起并向左旋转两把无创伤血管钳，将人工血管与肝门静脉后侧壁进行吻合。吻合使用5-0Prolene线连续缝合，打结前松开胰腺上缘的血管钳，放出气体和血块，打结。

    分别松开夹在下腔静脉、肝门静脉肝侧、肝门静脉胰腺侧的血管钳，完成吻合。

    （三）Safeh手术

    在肝门-腔静脉桥型分流的基础上，目前被广泛接受的肝门-腔静脉桥型分流术是肝门-腔静脉小口经分流手术，由Safeh设计完成，采用的人工血管的管径为8mm。

    小口径人工血管肝门-腔静脉搭桥分流虽然降低肝门静脉压力的幅度不及大口径分流，但仍能有效地预防复发出血，并控制分流后脑病的发生率在可接受的范围内，确保患者的生活质量，而且以人工血管作为限制分流量的因素，手术难度较直接门腔分流及肠腔静脉分流小得多，不需要对肝门静脉和下腔静脉进行广泛的游离，手术对患者创伤相对较小，成功率高。人工血管手术后不随时间推移而扩张，始终维持其对肝门静脉血的限制性分流作用，尤其是带外加固环的Core-Tex人工血管，也不会被周围脏器压迫变形，且内壁光滑，远期通畅性好。

    1．进腹后，腹腔内脏器的探查同一般门静脉高压症手术，此处不再赘述。

    2．同前述方法游离肝门静脉和下腔静脉，游离的范围较肝门-腔静脉侧侧分流或端侧分流小，通常游离1/2静脉周径，长度需3～4cm，以能置放一把无创伤血管钳即可。

    3．根据肝门静脉和下腔静脉的情况，估计人工血管所需的长度，通常3～5cm。

    4．于肝门静脉右侧壁和下腔静脉前壁切口，搭桥的人工血管由肝门静脉斜向后下方偏外，至下腔静脉前壁，使人工血管走行与肝门静脉血流方向成一锐角。

    5．先做人工血管和下腔静脉的吻合，用无创伤血管钳夹起下腔静脉的前壁，沿血管方向剪开下腔静脉前壁，长度相当于剪成斜面的人工血管周长的1/2。将人工血管置于预定的位置，检查血管的长度和吻合角度是否合适。间置人工血管的长度和位置以吻合完毕后吻合血管间稍有张力。使用5-0的Prolene线先行下腔静脉切口的右壁与人工血管的连续缝合。从下腔静脉切口的下角开始，吻合下腔静脉与人工血管。

    6．同法吻合人工血管和肝门静脉。下腔静脉上的血管阻断钳不要移开。再次检查人工血管的长度和斜面角度与预定的肝门静脉吻合角度是否合适。然后，用无创伤血管钳钳夹游离好的肝门静脉侧壁，于其外侧壁切开，长度与下腔静脉的开口等长。先从后壁开始吻合，完成吻合。

    7．吻合后，先放松下腔静脉的血管钳，再放松肝门静脉的阻断钳。