急性粟粒性肺结核

    

    急性粟粒性肺结核或称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。年龄幼小，患麻疹、白日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。

    多在原发感染后3～6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核后，易形成结核杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核菌，在间质组织中形成细小结节。在肺脏中的结核结节分布于上肺部者多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，1～2mm大小。

    【诊断依据】

    1.病史　一般有结核接触史。

    2.临床表现

    （1）起病急骤，婴幼儿多突然高热，部分病例体温可不太高，多伴有寒战、盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等。肺部可听到细湿啰音常被误诊为肺炎。约一半以上患儿在起病时就出现脑膜炎征象。部分患儿伴有肝脾大，以及浅表淋巴结大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆，少数婴幼儿主要表现为一般中毒症状如发热、消瘦、疲倦等而被误诊为营养不良。

    （2）6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急，症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。

    （3）全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。

    （4）查体可有肝脾大。

    （5）结核菌素试验阳性。

    （6）痰菌检查以及血清学检查参考总论。

    （7）影像学检查：①胸部X线：早期因粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病后2～3周后胸部摄片才可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。②肺部CT：可见肺影显示大小（1～3mm）、密度（中度）、分布（全肺）一致阴影，部分病灶有融合。

    【诊断中的临床思维】　痰菌检查因其特异性高及其在确诊、选择化疗、观察疗效、调整方案、决定愈否和统计流调中的重要作用，应放在肺结核病诊断的首要地位，要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。

    肺结核诊断中一旦痰中查到结核菌即可确诊，但结核菌素试验阴性肺结核的确诊有时相当困难，其比例又占肺结核1／2或更高，故应更加重视。提高痰菌检出率和病理检出率是当前应重视的重要方面，血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法，特异性较好，适当应用有助于菌阴肺结核的确诊。

    临床上应注意与肺炎、伤寒、败血症、组织细胞增生症及肺含铁血黄素沉着症等相鉴别。

    【治疗】　一般支持疗法及抗结核药物治疗。

    【治疗中的临床思维】　早期抗结核治疗甚为重要。

    1.抗结核药物　目前主张将化疗的全疗程分为两个阶段进行，即强化治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和链霉素。不仅能迅速杀灭生长繁殖时期的结核菌，而且利福平对代谢低下的细菌也能杀灭，并可防止或减少续发耐药菌株的产生。开始治疗杀灭的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药病例也有效。

    2.糖皮质激素　有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2mg／（kg·d），疗程1～2个月。