间期的形态

    第三节　正常心电图各波、间期的形态、时间及电压

    一、P波

    心电图的P波是左、右心房除极的重合波，右心房的电激动一般早于左心房0．01～0．03s。在肢体导联中，P波的形态取决于额面P向量环在该导联轴上的投影。P向量环在额面导联轴的正常范围为+15°～+75°之间，平均+60°。在胸导联中的P波形态，取决于水平面P向量环在该导联轴上的投影。在食管导联中，P波的形态与食道电极的深度有关，电极在右心房水平以上时，P波呈负向;在心房水平以下时，P波呈正向;在右心房水平部位时，P波多呈双向波。正常P波的形态在不同的导联中可呈正向圆凸形、负向形、等电位形、正负双向形、低平形及轻度切迹形(图8－10)。P波的时间，在肢体导联中为0．06～0．11s，一般多在0．10s以内。超过0．11s为P波过宽;在胸导联中P波多在0．06s以内;在食管导联中P波较宽，可长达0．12s。P波的振幅在各导联中为0．05～0．25mV，平均为0．1～0．2mV，大于0．25mV者为P波过高，小于0．05mV者为P波过低。在肢体导联中，P波振幅应小于0．25mV。在胸导联中，P波振幅应小于5mV。在各导联中，双向P波时总的电压振幅不应超过0．2mV。无论在哪一个导联中，只要P波振幅或时间超过正常范围，即可认为是P波异常。

    近年来，对V₁导联P波终末电势的临床意义，已逐渐引起人们的重视。其测量方法是:以V₁导联P波终末部分的振幅(mm)和时间(s)，二者相乘即得。若P波呈正负双向或负向波，均以其负向部分来计算;若P波为正向波而有切凹者，则以其切凹后的部分来测算，所得乘积随P波是正向波或负向波而得出正值或负值。为了使波形更为清晰，便于测量，在描记心电图时，走纸速度最好为50mm/s。一般认为，ptfV₁＜－0．02(mm·s)为阳性，提示左心房内压增高和左心室顺应性降低。多数学者认为，ptfV₁阳性者与早期冠心病、高血压、二尖瓣狭窄有关。

    

    

    图8－10　P波各种形态示意图

    二、Ta波

    Ta波为心房复极波。正常Ta波的方向与P波相反，振幅较低，常重叠在P－R段、QRS波群或ST段中，而不易辨认。在完全性房室传导阻滞时，P波与QRS波群相距较远时，偶可辨认出来。P波与Ta波之间距为P－Ta段，代表心房的电收缩时间，正常为0．15～0．45s，平均为0．30s。正常时P－Ta段融合在P－R段中，并使其轻度下移。在P波异常情况下，P－Ta段多显著下移，致使P－R段明显移位。因此，测量P波振幅时，应由P波前等电位线上缘测量至波顶，而不应于P－R段上缘来测量。Ta波在临床心电图中的意义尚未肯定，但它的出现有助于辨别心脏传导阻滞时P波的变化。

    

    

    图8－11　ptfV₁测量方法示意图

    P波终末振幅为－1．0mm，P波终末时间为0．04s，故PTFV₁=－1．0×0．04=－0．04(mm·s)

    三、P－R间期与P－R段

    P－R间期，又称P－Q间期，包括激动自窦房结开始，通过心房、房室结及房室束的全部时间。P－R间期的正常值与年龄、心率有直接关系，儿童及心率增快者相应缩短，心率缓慢者相应延长。正常成人的P－R间期为0．12～0．20s，但个体之间可有差异。P－R间期的长短与年龄及心率有关。在某种情况下，由于心率增快引起传导系统的功能降低，反会使P－R间期延长，这种情况在心脏病患者中尤为多见。在少数正常人中，P－R间期可缩短至0．10s，但须排除交界性心律、预激综合征、房室分离及房室传导阻滞。在正常情况下，P－R段与P波时间保持一定的比例关系，即:P波时间/P－R段时间应在1．0～1．6。

    四、QRS波群

    1．QRS波群的形态　正常QRS波群可呈现多种形态。在肢体导联中，其形态取决于额面QRS向量环在各肢体导联轴上的投影;在胸导联中，则取决于水平面QRS向量环在各胸前导联轴上的投影。正常的QRS波群形态多呈峻削陡急形，少数在波顶或基线底部可有轻度钝挫，偶有轻微切迹。在肢体导联中，QRS多呈正向波，个别导联呈负向波或错综小波，可为单向R或QS型，双向qR、RS、Rs或Qr型，三向qRs、qrs、rSr、RSR型等。在胸导联中，QRS波群的形态变异较肢体导联为小，可呈rS、RS、qR、R、qRs、Rs型;在胸前导联少数呈rSr型，偶尔呈现QS型。

    2．QRS波群时间　QRS波群时间代表左、右两个心室电激动过程的总时间。在各导联中，正常Q波不超过0．03～0．04s，但不包括呈QS型的导联。在正常成人中，QRS时间为0．06～0．10s，一般多在0．08s左右;在胸导联中，QRS时间较肢体导联略宽一些，但也不应大于0．10s。在儿童中或心率快时，QRS时间可略短些，但不应小于0．06s。

    室壁激动时间(VAT)是指电激动自心室内膜到达外膜所需要的时间。因此，有时能反映出室壁的厚度。在心电图上是指从QRS波群开始到R波顶峰垂线之间的时距。正常成人V₁导联的VAT不应超过0．03s;在V₅导联中的VAT男性不应超过0．05s，女性不应超过0．045s。

    3．QRS波群电压　在不同的导联中，QRS波群的电压各不相同。一般说来，正常Q波的幅度应小于同导联R波的1/2～1/4，其深度一般不超过0．3mV。如Ⅰ导联Q〈R的15%，Ⅱ导联Q＜R的20%，Ⅲ导联Q＜R的25%;在右胸导联中，正常成人不应出现Q波。在左胸导联中，Q波的深度应小于同导联中R波的1/4。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中，正常R波的振幅分别为1．5、2．5、2．0mV以内;在aVR导联中，R波振幅不应大于0．5mV;在aVL导联中不应大于1．2mV;在aVF导联中不应大于2．0mV。在胸导联中，V₁导联R波振幅最小，一般不超过1．0mV(平均0．4mV);在V₅导联中，R波振幅最高，但不应超过2．5mV(平均1．2～1．8mV)。正常S波在标准导联及左胸前导联中，其深度应在0．6mV以内(平均0．25mV);在右胸前导联中，S波平均为1．2mV，最深一般不超过2．4mV，偶尔可达3．2mV。在正常情况下，V₁导联中R/S的比例应小于1;V₅导联中R/S的比例应大于1;Rv₁+sv₅应小于1．2mV，Rv₅+sv₁男性应小于4．0mV，女性应小于3．5mV。R₁+S₃应小于2．5mV。

    五、结合点(J点)

    QRS波群的终点与ST段交接处，称为结合点，简称为J点，该点主要代表心室肌已全部除极完毕。通常J点多在等电位线上，上下偏移不超过0．1mV。

    六、ST段

    ST段是由QRS波群的终点(J)到T波开始的这一段时间，它主要代表心室除极结束到心室复极开始的这一短暂时间。此时心室肌处于除极化状态，并无电位变化，因而呈等电位线。在正常情况下，J点可因多种原因发生移位，而影响ST段，故在测量ST时，应自J点后0．04s开始测量至T波的开始，来确定有无ST段的移位。ST段的正常时限为0．05～0．12s，过去认为，一般情况下ST段的时限变化没有重要的临床意义，但近年来已有人注意到ST段呈水平型延长(＞0．12s)与冠状动脉的早期缺血有关。正常情况下，在肢体导联中，ST段可上移0．1mV，个别情况下上升可达0．15mV，仍属正常。在胸导联中，ST段上移的程度常较肢导联明显，在V₁～V₃导联中，ST段上移可达0．3mV，但V₄～V₆导联则较少超过0．1mV。ST段下移除Ⅲ导联偶可降低0．1mV外，在其他所有导联中下移均不应超过0．05mV。

    七、T波

    T波代表左、右两侧心室的复极波。T波可有多种不同的形态，它主要取决于T向量环在各导联轴上的投影。在正常情况下，直立T波的形态是由等电位线开始逐渐升高，到达顶点后随即较快地下降至等电位线，波顶圆钝，升降肢体并不完全对称。正常为升肢上升速度小于降肢的下降速度。近期有人认为T波双肢对称与早期冠状动脉缺血有一定关系。正常T波的方向多与QRS的主波方向一致，振幅也大多与QRS呈平行关系。当QRS波群呈R、qR、qRs或Rs型时，T波多呈直立形;当QRS波群呈QS、rS、rSr或Qr型时，T波可呈低平或倒置。正常T波的时限为0．05～0．25s，但T波的振幅愈高，其时限愈长。正常T波的振幅在各个不同的导联中，随R波振幅的高低或R波方向的不同而不同。T波电压在Ⅰ导联通常为0．1～0．2mV，最高可达0．6mV;在Ⅱ导联中电压通常为0．2～0．6mV，最高可达0．85mV;在Ⅲ导联中电压正向时通常不超过0．6mV，负向时一般小于0．5mV，但有时也可呈平坦或双向形;aVR导联T波为负向，其深度可达0．6mV;aVL、aVF导联T波一般为正向，振幅可达0．5mV，但有时可呈低平、平坦、双向或倒置，倒置时其深度不应超过0．25mV;V₁、V₂导联T波可直立、低直、低平、平坦、双向或倒置，直立时一般不超过0．5mV，倒置时深度不应超过0．4mV;V₃导联T波多为直立，若V₁、V₂导联T波呈正向，V₃导联T波绝对不应出现倒置;若V₁、V₂导联T波倒置时，V₃导联T波可出现浅倒置、低平、双向或低置，其T波倒置的深度不应大于V₁、V₂导联T波的倒置深度，有人将这种现象称之为幼年型T波改变，临床多发生在胸壁塌陷的患者中。V₄～V₆导联T波应全部直立，一般振幅为0．3～1．3mV，有时可高达1．5mV。

    八、Q－T间期

    Q－T间期是指心室从开始除极至复极完毕全过程所需要的时间，即从QRS起始至T波终止的一段时间，亦称心室的电收缩时间。心脏的电收缩与机械性收缩时间不同，其意义也不相同。心房收缩开始于P波的波顶，结束于R波的上升肢。心室收缩开始于R波的波顶，结束于T波终止。在病理情况下，电收缩常较机械性收缩更早地发生改变，因此，分析Q－T间期的变化，对疾病的早期诊断和分析用抗心律失常药物对心脏的影响，可起一定的辅助作用。正常的Q－T间期依心率、年龄及性别不同而有所改变。通常情况下，心率增快时Q－T间期缩短，反之则延长。女性常较男性和儿童略长些。心率在60～100次/min者，Q－T间期的正常范围应为0．36～0．44s。正常Q－T间期与心率的关系，有多种计算方法。其中比较简单易用的可采用下列公式计算:

    Q－T=K(R－R)

    式中:K为常数，即0．39±0．04，通常以0．40计算之。R－R为心电图上测得的两个R波的间距，以“s”来表示。

    正常Q－T间期范围为0．39(R－R±0．04s)(见附录)。

    Q－T比率(商数):从心电图中测得的Q－T间期数值与按照上述公式预测的Q－T间期值相比较，即为Q－T比率或Q－T商数，如测得的Q－T间期为0．4s，按上述公式预测Q－T值为0．36s，则Q－T比率为0．4/0．36=1．11。Q－T比率值:男性＜1．09，女性＜1．08。

    九、U波

    在T波之后0．01～0．04s出现的一正向小圆波，称为U波。U波代表心室复极T波后的电位效应，是在心脏超兴奋状态下出现的。但也有人认为，U波是普肯野纤维的复极电位。当压迫颈动脉窦时，U波可与T波分开。正常U波的时限为0．16～0．25s，平均为0．20s。正常U波的振幅不应超过同导联T波振幅的20%。U波通常在肢导联中振幅不超过0．15mV，在胸导联最明显，在V₃、V₄导联中不应超过0．25mV。

    U波振幅增高常见于低血钾、高血钙、甲状腺机能亢进、心动过缓、运动之后，或洋地黄、奎尼丁等药物影响。U波倒置，可见于心肌梗死、冠状动脉供血不足及左心室肥厚等。