医学信息标准

    4.4　医学信息标准

    4.4.1　医学信息标准的艰巨性

    （1）医学信息面广量大、种类繁多，包括数值、文字、图像、声音、气味等等，各种类的信息表示内容不一、表达形式不一，难以标准化。

    （2）患者信息数量庞大，而且十分复杂细致，个性突出，共性和可重复性差，加之病人流动频繁、病情多变，形成极为复杂的海量信息。

    （3）医学信息量化困难，它不同于工程信息，各变量的相互关系及变化规律难以用数学语言表达。例如头痛的性质和程度会因患者的个性特质、痛域高低不同而表达不一。

    （4）自然语言标准化的困难。病历中的病史、病程录、病情讨论分析多采用自然语言，常因医师的学术水平、文化素养、书写习惯不同而迥然不一，自然语言标准化是全球共同的难题。

    （5）共享性突出。复诊、转诊、会诊需要共享同一患者信息；电子病历需要共享不同专业和医生的信息；社区医疗、区域医疗则要共享不同地域的信息。范围越大，标准化难度越大。

    因此医学信息的标准化是十分艰巨的任务。

    4.4.2　医学信息标准的类型

    医学信息标准是一个宽泛的范畴，类型也有多种，主要种类如下:医学信息的标准、医学信息交换的标准、医学信息处理与流程的标准和医学信息应用软件和硬件的标准。

    （1）医学信息的标准。医学信息的标准主要是指信息表达类标准，是标准化的基础，它更注重信息本身的内容，它分门别类地定义各个医学专有名词的代码，形成医学分类系统或医学词汇表，例如在下节介绍的ICD、SNOMED等。

    （2）医学信息交换的标准。信息交换标准的目的就是解决不同系统之间数据能以准确、精细、完整的方式被交互和通信，为此，双方所传输的信息的语法和语义必须一致，才能“读懂”和“交流”。信息交换标准比信息表达类标准要复杂，因为需更注意信息交换时的格式和规则。例如在下节介绍的HL7、DICOM等。

    （3）医学信息处理与流程的标准。医学信息处理与流程的标准对于医学信息系统的开发与推广应用有着十分重要的意义，它规范了一个系统或不同系统之间信息的处理流程。例如下节介绍的美国IHE标准。

    （4）医学信息硬件与软件的标准。医学软件的标准大致包括以下三大方面:一是软件产品的标准，二是生产和管理软件工程的标准，三是软件开发环境的标准。这中间又以医学信息软件产品的标准最为困难。

    医学信息软件种类繁多，这里以我国应用最广泛的医学信息软件“医院信息系统”（hospital information system，HIS）为例予以说明。卫生部曾于1997年颁布了《医院信息系统软件基本功能规范》，对HIS的标准化、规范化起了重要指导作用；于2002年又重新修订颁发了《医院信息系统基本功能规范》，该规范强调了标准化是信息化的基础，并将HIS中数据、数据库、数据字典编码标准化作为一个独立章节予以阐述，突出了标准化在医院信息化建设中的重要地位。

    硬件的标准化范围很广，例如计算机的标准化，网络布线的标准化，网络设备的标准化，存储设备的标准化，以及原材料的标准化等。医学信息硬件与一般信息硬件相同，是医疗卫生信息系统建设的基础保障。

    本章主要介绍医学信息的标准和医学信息交换的标准。

    4.4.3　医学信息分类编码的方法

    医学信息分类编码的一般步骤如下:

    （1）首先要确立分类设计的目的，这是分类的价值所在，没有明确、实用目的的分类是毫无意义的。

    （2）遵从目的，找出对象最本质的一个或多个特性或要素作为分类的依据，每一个要素或特性即是一个轴心，多个特性即多个轴心，要素或特性是否反映对象本质是分类成败的关键。

    （3）然后围绕这个轴心进行具体分类，将依从这一准则的具有共同特征和属性的对象归并在一起，而将不具备上述共同属性和特征的对象排除在外，这样就形成了各种“类”。

    （4）再依从对象的属性关系作有序的排列。即围绕一个轴心具体分类时，可以依据特性中所包含的属性关系分为“类目”、“亚目”、“细目”等，在各类目、亚目和细目之间是平行的，但三者之间却是从属关系，即每一类目下含若干亚目，每一亚目下含若干细目。同一目中只应有一个轴心，但不同目中可取不同轴心。

    （5）最后仍按序化关系为每一具体对象编码。

    我们以种类繁多，数量巨大的西药分类编码为例说明具体方法。

    首先要明确药品分类的目的是为了有利于治疗和计费。分类的依据是药品最本质的特性:病理作用和作用对象（部位）。

    根据这个原则，将具有相同药理作用或相同作用对象的药品归为一类（类目）、前者如“抗生素类”；后者如“心血管类”、“呼吸类”等，并进行序化排列。然后再根据药理特性在类目下分为若干亚类，例如“心血管类”的亚目依次为“强心类”、“抗心律失常类”、“抗高血压类”等。亚目下又分为若干细目，例如“抗高血压”的细目依次为“利尿剂”、“血管扩张剂”、“受体阻断剂”等。细目下再分为若干项目（即药品），如“扩血管剂”的药品依次为“肼莱哒嗪”、“米诺地尔”、“硝普钠”、“尼群地平”等。如果考虑到剂型、剂量等特性、还可以继续细分下去。

    最后进行编码。编码就是根据每一种药品所属的类别，给予一个代码，用以标识这一特指的药品，并包含了它的诸多药理特性。

    编码要注意两个问题:①代码的位数:不仅要考虑某一类别现有的数量、同时要考虑将来扩展的最多数量予以制定。②代码的符号:应力求简洁，易于理解记忆。例如西药字典中的类目小于26种，采用英文首字母“A—Z”来表示，只需1位，且易于记忆。亚目、细目、项目均采用两位的十进制数字码“1—99”，因为在同一分类中，数量可能大于9个而小于99个如图4－2所示。

    

    

    图4－2　西药字典的分类代码

    根据上述分类编码原则，假如“心血管类”药品类目代码采用C，“抗高血压类”亚目代码是03，“血管扩张剂”项目代码是02，“尼群地平”的细目代码是04，则“尼群地平”的代码就是C030204。

    4.4.4　医学术语系统、分类系统和词汇汇编

    在讨论医学信息分类编码时，我们应区分以下概念，以利应用。

    对象:特指实际存在的事物如“心脏”，也可以是抽象的，如“建议”。

    概念:是由一组对象的共同属性抽象出来的一个思维单元，例如“医院”。

    术语:是用某种语言表达的概念或对象的名称，例如“感染”。临床术语在健康概念或对象上是数量巨大的词汇，在设计理念上，临床术语可以提供更细微的分割层次，形成术语系统来描述健康保健的概念。

    分类系统:是将相关性的自然语言列入分类范畴，它是一种聚合的术语，是一种为了知识整理的逻辑系统。因此，分类系统和术语系统是不同的，前者有更严谨的分类，它所有的代码都是预先设定的；而后者分类的逻辑是粗糙的，其代码可以根据遇到的任何情况自由进行编码的复合，用途却比分类方法更广。

    医学词汇汇编:是一种特定应用范围内的一系列术语的汇编，它们对某一领域的覆盖更完整和全面，常包含了一系列同义词，如“诊断术语汇编”等。