面神经损伤

    

    【概述】

    1．概念 面神经是人体中穿过骨管最长的脑神经，含有运动纤维及感觉纤维。自小脑中脚下缘出脑后进入内耳门，穿过内耳道底进入面神经管，由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。在面神经管内发出三支分支，分别支配舌前2／3的味觉、腺体分泌（鼓索、岩大神经）及镫骨肌（镫骨肌神经）。面神经颞骨外段进入腮腺实质，并在腮腺内分成五支：颞支出腮腺上缘支配额肌和眼轮匝肌等；颧支向前上支配眼轮匝肌和颧肌；颊支出腮腺前缘支配颊肌、口轮匝肌和其他口周围肌；下颌缘支，沿下颌骨下缘向前，支配面下分及下唇诸肌；颈支，向下进入颈阔肌深面支配该肌。上述各支中，颧支的损伤可导致闭眼不能；下颌缘支损伤可致口角歪斜，这两支损伤对面部的影响最大。颊支分支多，吻合、交通支多，有一定的代偿能力；颈支损伤对面部影响较轻微；额支损伤可导致一侧额纹消失，不能皱眉。另外，面神经中尚有控制泪腺、下颌下腺、舌下腺等的副交感纤维，内脏感觉纤维则经鼓索加入舌神经司舌前2／3味觉。面神经从中枢到末梢之间的任何部位受损皆可导致部分性或完全性面瘫。

    2．原因及机制 最常见的损伤部位为鼓室段和乳突段。面神经损伤常见于颞骨骨折、面部外伤、产伤以及医源性损伤（如中耳乳突手术、颞骨手术）等。面神经管内出血、鞘膜挫伤和神经水肿，或因碎骨片及听骨嵌入骨管，或骨折处骨管移位，造成面神经被牵拉、压迫、扭转、撕裂，甚至断裂，均能引起面神经传导功能障碍。

    3．分类 根据面神经损伤的程度，分为以下4类。

    （1）神经外膜损伤：损伤限于神经外膜，神经成分未累及，神经传导正常，无面瘫。

    （2）神经失用：损伤限于髓鞘，轴索结构正常，出现暂时性神经传导阻滞，有面瘫。病因去除后，神经功能可在短期内完全恢复。

    （3）轴索断伤：神经远端在38～72h后出现顺向变性，轴索与髓鞘崩解，神经近端亦发生不同程度的退行性变，但在损伤后3周，轴索可沿中空的鞘膜管由近及远再生，直至运动终板，2个月左右神经功能可部分或完全恢复。

    （4）神经断伤：神经干完全离断，近端形成神经瘤，远端神经变性，神经功能不能自然恢复。

    【诊断要点】

    1．临床表现 面神经主要是支配面部表情的运动神经，面神经损伤造成的瘫痪多为周围性及单侧面瘫。暂时性面瘫和经神经吻合（移植）的病例可望在3～6个月后恢复，神经完全离断不经处理可造成永久性面瘫。面瘫的程度分级见表16-1。

    面部静态时，伤侧表情肌松弛无力，皮肤皱纹消失（额支），鼻唇沟变浅（颊支），口角牵向健侧（下颌缘支），眼睑不能闭合，鳄泪，结膜、角膜因缺乏保护而发生炎症或溃疡（颧支）。伤者做蹙眉、扬眉、闭眼、鼓腮、吹哨等动作时，伤侧面部不能皱额、抬眉（额支），眼睑闭合不全（颧支），鼓腮漏气（颊支），上下唇闭合无力，咧嘴示齿时患侧口角不能下降，进食时汤水溢漏（下颌缘支）。双侧完全瘫痪者面部呆板无表情。

    2．面神经主干不同部位的损伤可出现不同的症状 颞骨段面神经损伤如位于膝状神经节以前，出现面瘫并伴泪腺、涎腺分泌减少，同侧舌前2／3和软腭味觉丧失。损伤位于颞鼓室神经节与镫骨肌支之间，出现面瘫并伴有舌前2／3味觉丧失，涎腺分泌减少，对强音听觉过敏。损伤位于镫骨肌神经和鼓索神经之间，出现面瘫，同时舌前2／3及软腭味觉消失，涎液分泌减少。损伤位于茎乳孔，面神经分至茎突舌骨肌及二腹肌后腹的运动支瘫痪，除出现面瘫外，伸舌时，舌与伤侧口角相距较近，张口时，下颌偏向健侧；损伤位于上述分支以下时只出现面瘫。

表16-1　面瘫的程度分级

    

    3．辅助检查

    （1）定位检查

    ①镫骨肌反射：当镫骨肌反射消失时，说明损伤位于镫骨肌支以上部分；此外一般认为镫骨肌反射存在说明面瘫程度为不完全性，神经尚未发生完全性变性。

    ②电味觉检查：电位觉测试仪在舌部施予微小电流，可感到金属苦感，病侧比健侧大50%以上为异常，提示损害位于鼓索神经分支以上。

    ③泪腺分泌检查：取消毒后的滤纸，下吊挂于两侧下睑穹窿中部，观察5min内两侧泪液渗透浸湿长度，患侧相差50%以上提示膝状神经节以上部位损害。

    ④涎腺分泌检查：用柠檬酸刺激唾液分泌，当患侧分泌减少25%以上时提示膝状神经节以上损害。

    （2）神经电生理检查

    ①肌电图：可记录面肌的动作电位。若面肌失神经支配2周后出现纤颤电位，提示下运动神经损伤；6～12周出现多相神经电位，说明面神经再生，是面肌功能恢复的早期征象。

    ②最大刺激试验（maximal stimulation test，MST）：本实验的生理学基础在于神经受损后，损伤部位远端仍继续传递神经冲动。将刺激电极贴于面部面神经的各分支区域，将刺激加至5mA或受试者最高可耐受的限度，分别测试颈、下唇、口、鼻、眼、额部，结果分为双侧相等、减低、消失。面瘫发生的3～5d双侧相等，因为此时远端神经仍具有传导功能；损害3～5d后，若面神经轻度损害，则双侧反应亦相等；Ⅱ～Ⅲ度损害时，患侧反应降低；Ⅲ度以上损害发生时，反应消失。

    ③诱发肌电图：即神经电图，与最大刺激试验类似，但是更精确，因为其采用肌电记录仪记录电位并比较电位的大小，而非靠肉眼观察面部收缩，因此是面神经变性程度的客观检测方法。面瘫发生2周内，若患侧诱发总和电位最大反应幅度为健侧的10%或不足10%，提示患侧变性运动的运动纤维大于90%。

    【鉴定原则】

    1．鉴定的内容 《标准》中附录A的A．10规定：“面神经损伤分中枢性（核上性）和外周性损伤。本标准所涉及的面神经损伤主要指外周性（核下性）病变。一侧完全性面瘫是指面神经的五个分支支配的全部颜面肌肉瘫痪。表现为：额纹消失，不能皱眉；眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅；口角下垂，不能示齿、鼓腮、吹口哨，饮食时汤水流溢。不完全性面神经损伤是指面神经颧支损伤以及下颌支、颞支和颊支损伤者”。因此本标准所述及的面瘫主要是颅外段面神经损伤后的鉴定。

    2．鉴定面神经是否损伤或损伤的程度 结合鉴定时提供的案情或病史，分析面神经损伤的原因，必要时拍摄颞骨CT或MRI，在有条件的情况下行影像学三维重建，明确损伤的原发部位，排除非外伤性因素所致的面神经损害；同时行神经电生理检查，尽可能应用客观手段判断面神经损伤的程度。双侧完全性面瘫属四级伤残；一侧完全性面瘫，另一侧不完全面瘫属五级伤残；一侧完全性面瘫属六级伤残；双侧不完全面瘫属七级伤残；一侧不完全面瘫属十级伤残。

    3．鉴别诊断

    （1）中枢性面瘫：其特点是患侧皱眉正常，额纹不消失，多伴有偏瘫症状。

    （2）原发性面瘫：约占周围性面瘫的80%。如Bell面瘫，常发病于受凉之后，多见于糖尿病、中年女性，可能与病毒感染和微循环障碍使神经鞘膜水肿致面神经受压所致。

    （3）其他非外伤性面瘫：如先天性、肿瘤、中毒以及代谢性疾病等。

    4．鉴定时机 外周性面神经损伤，一般认为外伤后3～6个月鉴定比较适宜，若采取了相应医疗诊治手段，则应在医疗终结后3个月进行鉴定。

    （周晓蓉）