“胃不和则卧不安”病机辨析

    

    胃不和致不得卧之机，自《内经》以降，阐释其理者，代不乏人。然其说不一，各有所重。

    （一）历代医家发挥

    1．阳明之脉挟鼻络目　《伤寒论》：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉挟鼻络于目，故身热目痛鼻干，不得卧”［7］。

    2．脾胃气虚，阴火上冲　东垣认为饮食不节、劳役过度和七情过伤等因素，可导致脾胃气虚，谷气下流，而使心火独亢，阴火上冲，进而出现心悸、心烦而不眠。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》载曰：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。故曰阴火太盛，经营之气，不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也。心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者神之舍。若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。”［44］

    3．心火生胃土，心生不去而火停　明代解桢认为心火生胃土，胃有痰火以实其中，则心生不去而火停，遂致失眠。

    4．胃病阳跷穴满　清代医家何其伟认为：“失眠总由阳不交阴所致，若因外邪而失眠者，当速去其邪，攘外即所以安内也。若因里症而失眠者，或焦劳过度而离宫内热，或忧劳积郁而耗损心脾，或精不凝神而龙雷振荡，或肝血无藏而魂摇神漾。胃病则阳跷穴满，胆热则口苦心烦，审病用方，法无一定。”［45］他极为简要地概括了心、脾、肾、肝、胃、胆等脏腑病所致失眠证之病机，提出阳跷脉满的胃病失眠病机说。

    5．胃火之盛，使心肾不交　也有医家认为胃气失和，可使心肾不交而致失眠，如清代陈士铎在《辨证录》中提出了“胃火熏心，则心火大燥……必下取于肾水，而肾因胃火之盛，熬干肾水，不能上济于心”［46］，遂使心肾不交而失眠。

    6．胃为升降之枢，为阴阳水火交济之机　中医学向以脾胃为气机升降之枢机，如清代黄元御《四圣心源》所说：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”［47］，强调中气是“和济水火之机，升降金木之轴”，以脾胃为交通心肾，联系肝肺的关键所在。清代沈金鳌也认为“胃之气本下行，而寐亦从阴而主下，非若寤之从阳主上，今胃气上逐，则壅于肺而息有音，不得从其阴降之道，故亦不寐”。［48］如此看来沈氏的解释与《内经》所论最为相合，然其病机亦不够明晰。清代也有医家从阳明气逆使卫阳不得入阴来解释胃不和则卧不安之机，如吴瑭《温病条辨·下焦篇》黄连阿胶汤条下有清代征保按曰：“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳二语，虽倡自叶氏，然亦自经文‘卫气留于阳则阳气满，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑’而来，可为一切不寐之总纲。他如湿痰留于胃腑不寐，《内经》则有半夏汤以通其阳……条例甚多，总不出乎安胃和中，俾阳明之气顺，则阴阳之道路可通而已矣。”［49］清代张琦的《素问释义》亦持此说，他认为：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”［50］

    纵观历代各家论述，东垣“脾胃气虚，阴火上冲”之说，源于其脾胃论的学术背景，而与“胃不和则卧不安”的理论有明显不同；解桢的“心火生胃土，心生不去而火停”，和陈士铎的“胃火之盛，使心肾不交”之说，则似有强解之嫌。而笔者以为，仲景“阳明之脉挟鼻络目”之说，其文亦引自《素问·热论》，故与《内经》原意最为接近。

    《内经》时代，脏腑辨证理论尚未成熟，因此，失眠一证的发生，在《内经》中与脏腑的直接关联论述较少。随着脏腑辨证体系的发展，后世有许多医家既承袭了《内经》的阳不入阴理论，又从脏腑角度探讨了失眠证的发生，心神、魂魄、肝胆、心肾、脾胃无所不涉，发展了《内经》关于失眠证的病机学说。

    以“胃为升降之枢，为阴阳水火交济之机”的病机理论，认为无论是阳气入阴，还是心肾之水火相交，均以胃为枢机。从表面上看，这种理论把营卫运行与脏腑辨证理论统为一体，依作者之见，它对于心肾不交的发挥，似乎亦有不能尽善之处。因心肾不交之见证，在临床上多由肾水不足不能上承，心火过亢不能下降所致，其病机根本在于水火之不足或过亢，而不在于气机之失调。而对于胃为阴阳相交之枢，或称阳气入阴有赖于阳明之降的认识，则是对《内经》胃不和则卧不安理论的很好发挥，可惜皆未进一步揭示其更为深刻的病机。

    何氏提出“胃病阳跷穴满”之说，与阳不入阴之说基本一致，似乎较之其他病机理论更为直接和具体。依作者之见，尚有失牵强。阳跷脉起于外踝下申脉穴处（足太阳膀胱经穴），沿外踝后上行，经腹部，沿胸部后外侧，经肩部、颈外侧，上挟口角，到达目内眦，与手足太阳经、阴跷脉会合，再上行进入发际，向下到达耳后，与足少阳胆经会于项后。而阴跷脉起于内踝下照海处（足少阴肾经经穴），沿内踝后直上下肢内侧，经前阴，沿腹、胸，过缺盆，出行于人迎穴之前，经鼻旁，到目内眦，与手足太阳经、阳跷脉会合。因此，从阴、阳跷脉脉气相交论，胃经远不及膀胱经、肾经与小肠经与阴阳跷脉的关联密切，何仅言胃不和则卧不安？虽然从其机理来讲，阳跷穴满也似无不当，但仍以其使阳不入阴说更为准确和直接，或可言进而使阳跷穴满，方为贴切。

    （二）《内经》本义考

    《内经》认为，睡眠由营卫二气所主，由阴阳跷脉所司。阳跷脉为足太阳膀胱经之别，阴跷脉为足少阴肾经之别，二者在目内眦相交并与手足太阳经会合，具有濡目、司眼睑开合的作用。但这种作用依赖于阴跷与阳跷的脉气阴阳相交，也离不开卫气的调节。卫气昼日行于阳经，从足太阳膀胱经开始，阳跷脉为膀胱经之别，此时阳跷脉气盛，使人目开而寤；卫气夜行于阴经，从足太阴肾经开始，阴跷脉为肾经之别，此时阴跷脉气盛，使人目合而寐。

    在《内经》看来，失眠证的发生主要是由于卫阳不入于阴所致。而阳不入阴的关键也在于阴阳跷脉的脉气失常，如《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”［6］不难看出，阴阳跷脉对于寤寐之所主，是由于它与目有经络相连，可司眼睑之开合。

    然而《内经》对于“胃不和”何以致“卧不安”未作详细论述，仅《素问·热论》有文可参，该篇云：“帝曰：愿闻其状。岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”［5］提出了阳明之脉络于目，故病发不得卧。从经络循行来看，足阳明胃经在目内眦与足太阳膀胱经相交，其与阴阳跷脉在目下及口角之旁分别交会，因此可使目不得瞑而失眠。这种认识虽然看似与阳不入阴与阴阳跷脉所司的理论不能尽合，实则不然，因《内经》并非一时一人之作，在某些问题上不能完全一致也是可以理解的。况中医理论阴阳、五行、脏腑、经络等理论的不同，也使中医学的生理、病理认识并不唯一。

    （三）今人对“胃不和则卧不安”理论的阐扬

    作者以为，倘以《内经》中关于“阳明之脉络于目”的理论，来解释“胃不和则卧不安”的病机，在理论上尚不够准确和严密，因为络于目之脉很多，如除胃经之外尚有小肠、膀胱、心、三焦、胆、肝等经脉，都有分支之目系、目内眦、目外眦或目眶下。而以胃为阳气入阴之枢机，则可以避免这种不确定性。对此，今人王洪图先生论之最详，他深刻揭示了胃在卫阳入阴过程中的枢机作用所在，既是对于古人以胃为阳气入阴之枢机主张的继承，又堪称补前人之所未逮。他在《黄帝医术临证切要》一书中，绘卫气运行示意图，详解卫气之行阴行阳。卫气自足太阳开始，依次行于手太阳、足少阳、手少阳、足阳明、手阳明，昼行于阳25周后，由手阳明通过阳跷脉入肾，依次行于心、肺、肝、脾，夜行于阴25周后，由脾通过阴跷脉出于阳。为此他提出“卫气自阳经入于阴经之前的‘大门口’正是手、足阳明经，因此，二经之气不和，最易影响卫气的顺利运行，若不能入于阴经，则出现失眠。”［51］当是对“胃不和则卧不安”之论的创造性发挥。

    “胃不和则卧不安”一语，自《内经》引述以来，受到历代医家的广泛重视，在临床上对于失眠证的辨证论治也产生了重大影响。由于时代久远，加之古今证名的演变，特别是失眠证使用证名较多，指称不确，因此对胃不和之致证产生争议亦属难免，对于胃不和所致失眠的病机认识也有歧义。但从《素问·逆调论》所载来看，阳明气逆之“不得卧”当指失眠，而至于“胃不和”之机，该篇未予明确论述，但据《内经》相关篇章分析，当与“阳明之脉络于目”有关。但这一病机理论本身尚不够严密，历代医家虽多有发挥，然当以“胃为阳气入阴之关”的发挥最合经旨。因为在《内经》时代，脏腑辨证体系尚未建立，《内经》作者对于睡眠的认识主要建立在营卫运行的基础之上，这与后世脏腑辨证理论确立之后，或以心神所主，或倡心胆同治，或称重在神魂、治在心肝等认识有明显不同。在临床实践中，后世不少医家也力倡从胃论治，以和胃化痰，调和营卫之法屡获良效，这也正是“胃不和则卧不安”理论的生命力所在。