造影剂肾病

    

    造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指使用造影剂48h内发生的排除其他原因的急性肾功能损害，通常以血清肌酐（Cr）上升44．2μmol／L（0．5mg／dl）或较基础水平升高超过25%为诊断标准。血肌酐通常于造影后24～48h升高，于第3～5日出现高峰，于第7～10日恢复至正常水平。现造影剂肾病已成为医院内获得性急性肾功能衰竭的第3位病因。造影剂按渗量不同造影剂可分为3类：高渗性、低渗性和等渗性。高渗性造影剂导致肾功能损害的风险高，低渗性造影剂风险高于等渗性造影剂。此外造影剂剂量越大（＞100ml），肾病的风险也越高。高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。慢性肾功能不全者造影剂肾病发生率增加，是造影剂肾病最重要的危险因素。当Cr≥106μmol／L（1．2mg／dl）时，造影剂肾病发生率开始增加，且与Cr升高成正比。造影前SCr为 176．8μmol／L（2．0mg／dl）的患者，造影剂肾病的发生率为20%。造影前Cr为442μmol／L时，造影剂肾病的发病率高达90%。造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性效应、肾髓质缺血性损伤和肾小管梗阻是造影剂肾病发生的主要机制。

    【临床表现】

    1．造影剂肾病通常表现为非少尿型急性肾衰竭（80%），糖尿病、肾功能不全的患者表现为少尿型急性肾衰竭。

    2．注射造影剂后出现一过性尿检异常如颗粒管型、肾小管上皮细胞管型、轻度蛋白尿等，以及尿渗透压下降、尿酶升高、尿糖、尿钠排泄增加。

    3．停药后肾功能渐恢复。

    【辅助检查】

    1．尿液检查 尿沉渣镜检可见颗粒管型及少量肾小管上皮细胞。肾小管功能检查可有尿NAG及视黄醇结合蛋白（RBP）升高，少量蛋白尿、尿蛋白谱示小分子蛋白比例升高，尿渗透压下降等。

    2．肾功能 血尿素氮、肌酐增高。

    3．B超 双肾大小正常或增大。

    【诊断】 造影后Cr较造影前升高25%或绝对值升高44．2μmol／L（0．5mg／dl），并排除其他可能造成肾功能减退的因素后，即可诊断造影剂肾病。

    【治疗】 确诊后根据肾功能不全及其并发症的严重程度，给予对症支持治疗，必要时予血液净化。

    1．对症支持治疗 原则同其他原因导致急性肾衰竭的处理，维持容量、电解质和酸碱平衡等。

    2．血液净化治疗 由造影剂导致急性肾衰竭的患者中有0．44%～25%需接受血液净化治疗。出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、尿毒症症状和临床表现是急诊行血液净化治疗的指征。但对于高危患者主张早期行连续性血液净化治疗。