加味破格救心汤

    

    【组成】炮附子，用量根据病（证）情酌定（先煎），炙甘草30～45g，干姜30～90g，人参（另煎浓汁兑服）或党参15～30g，山茱萸60～120g，生龙骨、生牡蛎各30g，灵磁石30～60g，炒酸枣仁、茯神各18～30g。

    【煎服方法】水煎服。日1剂，水煎分2～3次服。

    炮附子煎煮方法：可按前面方法煎煮。

    也可参照李可老中医经验：病势缓者，加冷水2 000ml，文火煮取1 000ml，分服5次，2小时1次，日夜连服1～2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1～3剂。

    【功能】回阳益阴，扶正固脱，活血化瘀，开窍醒神。

    【主治】瘀凝脉络证，瘀痰壅痹证。心脾肾阳气俱衰或虚微，动能衰微，血瘀痰浊互结，壅痹经络脉道所致之心脑病症（证）的严重危急阶段，症见心痛彻背，背痛彻心，胸闷气短，心悸怔忡，或胸闷、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平卧，或气虚不足以息，或颜面四肢水肿，或头痛眩晕，或昏迷，舌质淡、暗红或紫黯，有瘀点瘀斑，舌苔白腻，脉沉、细、微、涩、迟、弱。

    李可老中医所指出的适应证：“本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴……凡内外妇儿各科危重急症……或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心力衰竭休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭），症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色白或萎黄，灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神志昏糊，气息奄奄。脉象沉微迟弱，一分钟50次以下，或散乱如丝，雀啄屋漏；或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症”（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）。

    各种心脏疾病所导致的心力衰竭，特别是心功能Ⅲ、Ⅳ级的心力衰竭（NYHA分级），以及冠心病心肌梗死、心绞痛、肺心病、高血压危象、高血压性心脏病、糖尿病性心血管并发症、心肌炎、脑梗死、脑出血等见上述证候者。

    【方义】破格救心汤出自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，是当代临床家李可老中医在长期的临证实践中师法经典，借鉴诸医家经验，勇于创新，以经方和时方相结合而创制的一首用于心血管病急危重难症的效方，其配伍合理，独具匠心，疗效卓著，有较强的可重复性，如果能够按照李老要求：“严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸证若见一端，即宜急服”，的确效如桴鼓。

    通过临证应用该方，笔者对李老的“破格救心汤”有几点应用体会。

    （1）李老所创制的“破格救心汤”，从形成到定型，用了十余年的时间而终得完善，其中每味药的加入，都是师法经典，借鉴诸医家经验，有依有据，绝非凭空想当然而来。方中主药是四逆汤，从经典中来，又从实践验证中去，所以，经得起临床重复验证。

    （2）方中最突出的特点是破格重用附子。在辨清阴证的前提下，大剂量运用附子，对于救治心力衰竭等心系急危重症，确实是非常重要的。《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中……破癥坚积聚，血瘕，寒湿……为百药之长。”的确，附子辛热燥烈，走而不守，具纯阳之性，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为温里、扶阳、祛寒之要药，实可谓“开辟群阴，迎阳归舍”“果有真寒，无所不治”的强势之药。

    心脑病证，多病势垂危，非破格重用附子之雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子当用则必须要用，但应用附子，必须辨证准确，用量适宜，尽可能做到既能达到中病回阳之效，又能最大限度地减少不良反应。李老曾说：“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。”

    笔者在临床上对于上述阴证需用附子者，一般轻证（症）以18g起手，先煎30～40分钟；较重证（症）以30g起手，先煎1小时以上，如果有效且无异常反应，再逐渐递增其剂量，基本上在45g左右就有显著疗效。笔者一般用量在18～90g，只要辨证准确，都能控制住病情。

    如果病情危重，则在45～60g的基础上，每4～6小时服药1次，连续服用至症情缓解。炙甘草用量在60g以上时，与附子同步，最大量不超过90g。

    （3）此方另一个重要特点是合用张锡纯《医学衷中参西录》中之“来复汤”［来复汤方：萸肉（去净核）2两，生龙骨（捣细）1两，生牡蛎（捣细）1两，生杭芍6钱，野台参4钱，甘草（蜜炙）2钱］，其妙在大剂量运用山茱萸以固将散之阴阳。山茱萸“味酸平，主心下邪气，寒热温中，逐寒湿痹……久服轻身”（《神农本草经》），“强阴益精，安五脏，通九窍”（《本草纲目》引《别录》），“补肾气……添精髓”（《本草纲目》引《药性本草》），张氏谓：“萸肉救脱之功，较参、术更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。又肝与胆脏腑相根据，胆为少阳，有病主寒热往来；肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效……最善救脱敛汗。则山茱萸功用之妙，真令人不可思议矣”“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”。

    李可老中医对张氏上述精辟的论述体会颇深，说道：“余师其意，于破格人参四逆汤中重加山萸肉、生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中山萸肉一味，‘大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。’（此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现之特殊功效，可适应一切心力衰竭虚中夹瘀的特征，对冠心病尤为重要），用之可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。”（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》），并创新应用于临证实践，重用山茱萸，加强了此方扶正固脱、活血化瘀的力量，使此方在救治一切心系重症病人，特别是虚中夹瘀者，臻于完美。

    （4）方中佐使药的配伍也大有深意：龙骨、牡蛎二药，固肾摄精，收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳。

    （5）方中人参的使用也是非常重要的。《神农本草经》云：“人参味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”

    清代名医陈士铎所著《本草秘录·人参》中更是全面阐释了人参的功效：人参“味甘，气温，微寒。气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活人之灵苗也。能入五脏六腑，无经不到……人参入肝肾能补血、添精，亦必得归、芍、熟地、山萸同群共济……至火衰而阴虚者，人参宜重用……夫凡气绝者，必皆用人参以救之……人参是阳分之药，而又兼阴分之药，所以阳生而阴亦生，救元阳正所以救真阴也……人参能通上下，回元阳之绝，返丹田之阴……伤寒传经，入于少阴，手足四逆，恶寒呕吐而身又蜷卧，脉涩不至，是阴阳两绝，本不可救。然用人参于附子之中，往往有生者”。

    笔者认为，人参在“破格救心汤”中的作用是既可救阳，又能益阴；既能补血，又可生精。回阳救逆，救治心衰，用人参与附子、干姜、山茱萸同用，使阳中有阴，阴中寓阳，阳生而阴亦生，用阳救阴，用阳化阴。正如清代医家陈士铎在《本草秘录》中所谓：“人参同补肾之药兼施，则人参亦能入肾，使阳气通于肾内而火尤易生也。盖阴无阳不长，肾水得阳气而变化，肾火即随阳气而升腾。”

    （6）笔者用“破格救心汤”治疗心力衰竭时，如心悸怔忡症状明显，常加酸枣仁、茯神，疗效特别好，这是效法近代医家祝味菊的附子配伍经验。

    祝氏在《伤寒质难》第六篇中说：“心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而又衰惫之象者，枣、附以强之。”“枣、附强心优于西药”。这是他在长期的临证实践中得来的独到经验，实践证明，此言不虚。

    《神农本草经》曾对这两味药的功用作了全面的阐释：“酸枣，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚……久服安五脏，轻身延年”“茯神，茯苓也”“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，

    奭心下结痛，寒热烦满，咳逆……久服安魂养神”。宋代寇宗所撰的《本草衍义》中说：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也”，明代李时珍《本草纲目》中云：“后人治心病必用茯神，故洁古张氏于风眩心虚，非茯神不能除，然茯苓未尝不治心病也”，上述论述皆说明了这两味药在心病的治疗中有着重要的意义。

    【按语】本方为瘀凝脉络证，瘀痰壅痹证，病机为心脾肾阳气俱衰，动能衰微，血瘀痰浊互结，壅痹经络脉道所致之心脑血管急危重症或慢性难治阶段的基本方，临床可根据病情变化而随证加减应用。

    应用本方，要按照李老要求：“严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸证若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心力衰竭的典型症状出现（如动则喘急、胸闷、常于睡中憋醒、畏寒肢冷、时时思睡、夜尿频多、及无痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血液浓度，有效挽救病人生命。重症要24小时连服3剂。”（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）。