1946年葡萄牙外科医生Dos Santos首次提出并完成了首例股浅动脉半闭合式内膜切除术，此后该项技术得到广泛开展。但是，随着动脉旁路手术和血管移植物的发展，以及近年腔内介入球囊扩张、支架置入术和腔内斑块旋切术的发展，内膜切除术已经很少被应用。然而，内膜切除术仍然是血管外科医生治疗下肢缺血性病变的一个有效手段。本节主要介绍血管镜辅助下内膜切除治疗长段股动脉、腘动脉闭塞（angioscopy-assisted semi-closed endarterectomy for the treatment of extensive femoro-popliteal atherosclerotic occlusive disease），并对该术式治疗长段股动脉、腘动脉闭塞的临床效果进行初步探讨。
【适应证】
（1）CTA和（或）动脉造影证实股动脉、腘动脉长段闭塞（≥10cm），伴有间歇性跛行或静息痛，或下肢局部溃疡。
（2）影像学证实肢体远端流出道良好，胫前动脉和胫后动脉中至少有1支是通畅的；股动脉、腘动脉流入道通畅或者可以采用手术及腔内介入的方法改善流入道。
【禁忌证】
（1）发现有任何动脉瘤样改变的征象。
（2）病变累及达髂外动脉或远端血管。
【术前准备】
常规术前准备。
【麻醉与体位】
选用硬膜外阻滞麻醉，平卧位。
【手术步骤】
手术医师分为两组，分别在腹股沟、膝内侧或股内侧做纵行小切口显露股腘动脉。远端手术切口位置应依据术前影像学结果确定，以尽量减少组织损伤。术中静脉注射肝素30～50mg。显露并控制股动脉、股浅动脉、股深动脉及病变远端的股腘动脉后，在病变动脉远近端前壁做纵行切口，用硬膜剥离器向远近两端分离粥样硬化内膜并切断。选择与动脉管径匹配的圈套式剥脱器（图4-58），将粥样硬化内膜套入其中。钳夹并牵拉动脉硬化斑块，仔细推进剥离器械，分离动脉硬化内膜与动脉管壁，抽出粥样硬化内膜（手术操作步骤见图4-59）。尽量切除近心端粥样硬化斑块，保证切断处平顺，用7-0 Prolene线间断褥式缝合“锚钉”病变远端掀起的内膜斑块。
图4-58 圈套式剥脱器
图4-59 钳夹并牵拉动脉硬化斑块，仔细推进剥离器械，分离动脉硬化内膜与动脉管壁，抽出粥样硬化内膜
内膜切除后的动脉管腔内引入血管镜，检查内膜斑块残留情况（图4-60）。血管镜辅助有利于及时发现动脉管腔内残余斑块或内膜，降低术后急性血栓形成的可能性，从而提高手术成功率。用Fogarty取栓导管或者内膜剥脱器进一步处理，必要时增加手术切口行内膜切除术以保证通畅率。最后以1%肝素盐水快速冲洗动脉管腔，依次关闭动脉切口。术中常规在患侧股动脉放置中心静脉导管，以便于术后局部用药防治血栓形成。
【术中操作难点和要点】
图4-60 内膜切除术后残余内膜及斑块
使用套圈式内膜剥脱器操作时，顺行、逆行剥脱相结合有利于彻底切除内膜，缩短手术时间。注意尽量避免广泛游离病变动脉，因为动脉游离后，动脉壁的血液循环遭到破坏，影响管壁新陈代谢，不利于动脉内膜再生长，同时术后管壁周围的纤维化可以导致动脉狭窄，严重时甚至闭塞。如有股深动脉起始处狭窄或闭塞，可取自体静脉补片或PTFE人工血管补片行股深动脉扩大成形术。如合并髂动脉短段狭窄，可同时行同侧或对侧髂动脉球囊扩张及支架置入术。对于同侧髂动脉闭塞者可行逆行内膜切除术，以改善流入道血流。
股浅动脉内膜切除术前后对比见图4-61。
图4-61 股浅动脉内膜切除术前后对比
A.1例严重间歇跛行病人行左股浅动脉内膜切除手术前 B.术后12个月时的CTA检查结果
【术后处理】
经股动脉导管微量泵入抗凝血、溶栓药物2周，定期检测凝血指标，控制APTT在60s左右，根据病人体征变化随时进行经管动脉造影检查，2周后常规经管造影后拔除导管。术后常规给予阿司匹林100mg，1/d，氯吡格雷75mg，1/d，氯吡格雷至少服用6个月，建议阿司匹林长期服用。
【术后并发症】
1.下肢急性动脉血栓形成 可行股动脉切开取栓。
2. 股动脉、腘动脉再次下肢或闭塞 可根据病人情况考虑行狭窄动脉球囊扩张术或股动脉-腘动脉旁路术治疗。
【点评】
血管镜辅助下股动脉、腘动脉半闭合式内膜切除术方法简单，技术成功率高，手术创伤小于旁路手术。股动脉-腘动脉旁路手术后一旦发生移植物血栓形成或感染往往会导致急性肢体缺血甚至截肢；而该方法具有不破坏侧支循环的优点，即使发生术后狭窄闭塞也不会导致急性肢体缺血，尚可再行动脉旁路手术治疗。
（金 星）
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