心肌肌钙蛋白

    肌钙蛋白（troptinin，Tn）是肌组织收缩的调节蛋白，位于收缩蛋白的细肌丝上，在肌肉收缩和舒张过程中起着重要的调节作用。含有3个亚型，快反应型，慢反应型和心肌肌钙蛋白（cardial troptinin，cTn）。前两者与骨骼肌相关，后者仅存于心肌。骨骼肌和心肌Tn结构不同，cTn是一种3条单链多肽构成的络合物包括cTnI，cTnT，cTnC。特异性心肌异构体cTnC是肌钙蛋白的Ca2＋结合亚基，与骨骼肌中的TnC相同；cTnT是原肌球蛋白的结合亚基，与骨骼肌中的TnT表达受不同基因调控，cTnI是肌动蛋白抑制亚基，与骨骼肌异构体TnI有约60%的同源性。但它的氨基末梢中有形态独特的31个氨基酸，因此，具有绝对心肌特异性，在婴儿和成年人病变及再生的骨骼肌中均不存在。

    心肌肌钙蛋白分子量较肌酸磷酸肌酶同工酶CK－MB小，当心肌受损时，cTn容易从心肌细胞释放出来。cTn主要和肌原蛋白结合，但有6%～8%cTnT和2．8%～4．1%cTnI游离在细胞质中。在缺血损伤早期释放胞质中cTnT，随后释放胶原纤维的cTnT，形成一个双峰释放图形。而cTnI由于胞质中含量少，释放更接近单峰图形。两者一般在心肌损伤后5～8h外周血中出现，峰值在12～24h，增高可持续7～10d（cTnI）或10～14d（cTnT）。

    从1987年Cumminsp等首先报道测定外周血心肌肌钙蛋白浓度来诊断心肌梗死以来，越来越多的证据证实心肌肌钙蛋白在急性心肌梗死中的诊断价值。在诸多临床生化指标中CK－MB曾一度认为是诊断急性心肌梗死的金标准，且应用多年。但是骨骼肌中也存在少量CK－MB（1%～3%），当骨骼肌受损时增加B亚单位，使CK－MB升高，因而对心肌损伤的特异性不强。cTnT和cTnI在急性心肌梗死后36h血液中浓度迅速升高，与CK－MB相当或稍早。同时，cTnT和cTnI诊断窗口长，对就诊晚的急性心肌梗死患者也有一定的诊断价值。cTn被认为是目前最好的急性心肌梗死确定标志物。正逐渐取代CK－MB成为判断心肌细胞损伤的金标准。2000年ACC／ESC制定了新的心肌梗死的定义，认为只要有典型的cTn升高或下降，结合缺血症状，心电图Q波形成，ST段抬高或压低，冠状动脉造影这4项中的一项，或病理发现急性心肌坏死，就可诊断为急性、进展性、或新近发生的心肌梗死。

    由于cTn对心肌细胞损伤的高度敏感有可能检测到极细微的心肌坏死，在心肌梗死的患者中cTn升高的程度越高，说明坏死的程度越严重。Apple等报道急性心肌梗死的血清cTnI峰浓度与心肌梗死的面积呈正相关，而且血清cTnI峰浓度与LVEF呈明显负相关。章耀等人以5μg／dl作为判断标准对182例心肌梗死患者进行分组，B组cTnI含量为（2．11±1．56）μg／dl，而A组（32．5±29．36）μg／dl，明显高于B组。比较住院期间两组心力衰竭和心源性死亡等事件的发病率，结果显示cTnI升高的A组LVEF明显下降，严重心力衰竭、肺水肿和心源性死亡等事件明显高于B组，全部患者的总死亡率10%，且A组明显高于B组。

    Elliott等对1 404例不稳定型心绞痛患者进行随访，发现入院24h内cTnT≥0．4ng／ml的患者病死率高于cTnT＜0．4ng／ml的患者。Kontos等人测定了非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者的cTnI，并根据其水平分为阴性、低、中、高4组，以比较不同水平cTnI对非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者的预后诊断价值。结果随cTnI水平的升高，死亡率也升高。cTn的水平无论对患者的短期预后和长期预后都有预测作用。对不稳定型心绞痛患者可预测心脏性猝死和以后心肌梗死的危险。

    总之，cTn是检测心肌损伤的高敏感、高特异性指标，在胸痛患者的筛选，微小MI的诊断，ST段抬高MI的较晚期诊断，非ST段抬高急性冠状动脉综合征的危险分层及治疗决策均具有重要意义。