黄韧带肥厚

    

    黄韧带肥厚在腰和腰腿痛病人的造影检查和手术中观察到，可发展到骨化（ossification of the ligamentum flavum OLF）。

    一、黄韧带的解剖

    黄韧带是连接脊椎的重要结构，它从上一椎板弓的下缘的后面到下一椎板弓的上缘的前面。黄韧带的两旁进入椎间孔后侧面与椎间关节的关节囊的前面，并与关节囊融合。黄韧带在中央有一裂隙，将黄韧带分为左右两部分，黄韧带为浅黄色，是由排列整齐的弹力纤维组成，其走行与椎板垂直。弹力纤维较粗且有力，是由细致的胶原纤维组成，其间有营养血管。黄韧带在颈部宽而薄，胸部窄而略厚，腰部最厚可达0．4cm。

    黄韧带肥厚将影响到周围组织，下腰段为黄韧带增厚的好发部位，具体分6个部分。

    1．L5椎弓根上半部水平面 黄韧带已参与上关节突的下部，覆盖其关节囊的前部，黄韧带增厚影响侧隐窝，即椎间孔内口的前后径。在靠近中线处，是椎板间黄韧带的下部，增厚的黄韧带可挤压硬脊膜囊。

    2．L5椎弓根下半部平面 其前后径是椎管最宽大的平面，不会受到增厚的黄韧带的压迫，只有退行性变，增殖的关节囊才影响其前后径。

    3．椎管上部平面 其前是椎体上部，侧为椎管宽阔的上部，后外为神经根管起始部和关节偏下部，是黄韧带的上缘，并覆盖关节囊，此处黄韧带增厚，易挤压神经根。

    4．椎间盘上部平面 前为椎间盘，外为椎管狭窄的下部，后为椎板下部，黄韧带覆盖其内侧面，后外为L5、S1神经根管的上部，是下一椎体上关节突关节面的上部，有黄韧带与关节囊融合处。黄韧带增厚可减少其前后径，是神经根管最狭窄处，是继发性狭窄的部位。

    5．椎间盘下部 与其上部相似，但黄韧带增厚将有更大范围的占位。

    6．椎体上部水平 其前为椎体上部，其外为椎管最窄处，其后为黄韧带下缘，后外为上关节突中部关节囊并融合有黄韧带，增厚的黄韧带和增生的关节囊引起继发性椎管狭窄。

    二、黄韧带的生物力学

    黄韧带连接上下椎板，脊柱屈曲时拉紧固定以免椎体前滑，椎板间距拉开，黄韧带变薄；反之，脊柱背伸、椎板间距缩小、黄韧带较原来增厚而凸向椎管，脊柱背伸造影见硬膜后缘影像凹陷，是黄韧带凸入椎管所致。

    三、黄韧带肥厚的病理

    黄韧带增厚可见有局限性白色线条，束带样瘢痕，平均厚0．5cm，70%明显增厚，有达0．95cm者。显微镜下见弹力纤维呈纵形分裂、碎裂、磨损、纤维化、极度减少、胶原纤维增生、透明度变暗、韧带内小血管腔隙变窄、小血管数量增多、软骨细胞出现，15%有散在含铁血黄素，提示有损伤史及血管破裂。

    弹力纤维的极度减少，短缩功能丧失，脊柱背伸位时黄韧带增厚及呈皱褶样突入椎管造成狭窄，胶原纤维透明变性、软骨细胞大量增生，软骨内骨化，骨化的黄韧带更为增厚而加重椎管狭窄。

    四、黄韧带增厚的病因

    1．急性创伤或积累性损伤 是黄韧带纤维化的主要原因，黄韧带增厚和瘢痕化及其产生的症状与所受损伤的程度和频率相对应。

    2．脊柱屈曲过度 可将黄韧带拉伤、撕裂，创伤愈合导致纤维化；反之，脊柱背伸过度，使上下椎板挤压，使黄韧带附着处挫伤、撕裂、纤维性愈合。

    3．脊柱退行性变 脊柱及其周围软组织退行性变，促使黄韧带纤维化，伴有骨关节的退变。

    4．椎间盘退变 椎间盘退变、髓核脱水、椎间距缩窄、黄韧带随之皱褶，其中营养血管折叠，血供减少，促进弹力纤维的退变。

    五、黄韧带增厚的临床表现

    黄韧带增厚到一定程度才对邻近组织造成挤压症状，这是一种慢性、定位深在的钝性腰痛，挤压到神经根时，才有定位明显的疼痛，可出现腰部僵硬，如增厚在胸段，则胸廓活动度减少，躯干带状痛、痛觉过敏或感觉障碍。黄韧带骨化好发于下胸段，压迫脊髓有胸背痛、下肢感觉异常、麻木、无力，并发展成间歇性跛行、括约肌功能障碍，下肢肌张力高，反射亢进，膝踝阵挛，Babinski阳性。

    神经系统检查呈上运动神经源性损害，膝踝反射亢进、踝阵挛、病理反射、肌力减退和横断性或神经根性感觉障碍。

    黄韧带增厚与椎间盘突出、脊柱退变常并存。黄韧带增厚到出现症状，与脊柱的解剖有一定关系，如椎弓根较短（椎管高度减小）、小关节突间距（椎管宽度）较近者易出现症状。

    X线平片和断层片多无阳性所见。如怀疑下胸或胸腰段黄韧带骨化压迫脊髓时，应在此段拍片。脊髓造影见脊髓后缘有压迹，斜位片见神经根袖不完整，影柱中断，侧位或斜位片见梗阻端背侧有斜坡，提示压迫来自硬膜囊后方。CT或加脊髓造影可显示黄韧带增厚、骨化的部位、程度与脊髓受压的程度。MRI可见软组织向前压迫脊髓，如有钙化侧为低信号。

    鉴别：强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚病（DISH）、马尾肿瘤、神经源性疾病等。

    六、黄韧带肥厚的治疗

    增厚的黄韧带挤压邻近组织，或在其他手术如髓核切除时，一并切除。胸椎黄韧带骨化症确诊时，脊髓损害难愈，应及早手术。

    经后路减压，尤其下胸或胸腰段黄韧带骨化压迫脊髓时，用单侧、双侧开窗椎板成形，扩大的椎板切除减压，必须解除椎管后壁致压的骨化黄韧带以彻底减压。

    朱建平（1997）对胸椎黄韧带骨化压迫脊髓的14例，在局麻下，由骨化黄韧带的下一椎间隙进入，切除椎板，增厚骨化的黄韧带及关节突内侧1／3，减压范围以超过骨化区上下各1椎板为宜。骨化的黄韧带与硬膜囊的粘连有时甚紧，在分离时尤需耐心细致。致压严重的骨块用尖嘴咬骨钳从中线向两侧咬碎后，用尖刀小心切除，任何操作必须保证在直视下进行，保护已减压的脊髓。放半管引流条24～36h，常规用脱水药及地塞米松3～5d。

    术后随访30～110个月平均60．5个月，运动功能明显改善6例，良2例，无改善2例，加重者4例。脊髓损害恢复期长，远不如髓外硬膜内肿瘤恢复快，与氟骨症结果近似。朱如森（2008）对氟骨症性胸段黄韧带骨化症275例进行手术，因椎管狭窄重，脊髓受压重（多有引起截瘫），硬膜粘连重，狭窄范围大，一次平均减压4．25节，部分需分2次手术，最初在关节突内侧沿椎板用骨刀打透，并向一侧翻起取下，咬骨钳清理椎管，骨刀法126例，神经功能有所恢复，但并发脊髓伤11例，截瘫2例。现不用此法。高速磨钻透关节突内侧椎板，去除关节突内侧1／2，取下椎板，进行减压共95例，疗效与骨刀法无统计学差异。对严重者用上法加增生关节突全切除，疗效优于上两组。

    （叶应陵）