项目一 外科感染概述
外科感染是指发生在损伤及手术后且常需手术治疗的感染。在外科疾病方面，外科感染大概占1/3。外科感染的特点如下：①常由数种细菌一起引起的混合感染；②大部分感染病人有明显的局部症状和体征；③常在各种损伤及手术后发生，且常需要手术治疗；④感染常集中于局部，可导致局部组织液化、坏死，使局部组织遭到破坏而丧失原有的功能。
【分类】
引起外科感染的致病菌种类较多，可入侵人体的不同部位、组织、器官，而引起多种病变。可按照引起外科感染的致病菌种类、病程演变、发生情况分类如下。
1．按致病菌种类和病变性质分类
（1）非特异性感染：又称化脓性感染或一般感染，外科感染大多属于此类。常见的有疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒、手部感染和急性淋巴结炎等。多由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等非特异性致病菌所引起。其特点是：①一病多菌，即一种感染常由多种细菌同时作用引起；②一菌多病，即一种细菌可引起多种感染，如金黄色葡萄球菌可引起疖、痈、脓肿等；③临床表现和防治原则相似，即化脓性感染引起的临床表现大致相似，其防治原则也基本相同。
（2）特异性感染：由结核分枝杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等特异性致病菌引起的感染。特点是一种致病菌仅引起一种特定的感染，不同致病菌所引起的感染其病程演变和防治措施各异。
2．按病程演变分类
（1）急性感染：病变以急性炎症为主，病程持续时间在3周以内的外科感染。
（2）慢性感染：病程持续超过2个月的外科感染。
（3）亚急性感染：感染病程介于3周至2个月之间的外科感染。
3．按其他情况分类 按细菌的播散途径分为外源性感染、内源性感染；按发生机制分为原发性感染、继发性感染；另外还有条件感染、院内感染、二重感染、机会性感染等其他分类类型。
【病因】
1．致病菌入侵及其致病因素
（1）黏附因子及荚膜或微荚膜：致病菌入侵人体后，其产生的黏附因子有利于致病菌附着于人体组织细胞并入侵。很多细菌具有荚膜或微荚膜，荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌作用而在组织内生存、繁殖，并导致组织细胞损伤。
（2）致病菌的数量与增殖速度：入侵人体组织的致病菌数量越多，导致感染的概率越高。人体在健康状况下，若污染伤口的细菌数低于105则发生感染的概率较小。
（3）病菌毒素：多种病菌可释放多种胞外酶，外毒素和内毒素统称为病菌毒素。外毒素具有很强的毒性，如溶血毒素可破坏红细胞、肠毒素可破坏肠黏膜、痉挛毒素作用于神经可致肌肉痉挛。内毒素可激活补体、凝血系统及释放细胞因子等，从而导致发热、代谢改变、白细胞增多或减少以及休克等全身反应。
2．机体的易感性 在正常情况下，机体存在天然的和获得性的感染防御机制，当一些局部因素或全身因素导致这些防御机制受损时，就会发生感染。
（1）局部因素：包括皮肤或黏膜破损、血管或体腔内留置导管处理不当、管腔阻塞、异物与坏死组织的存在和局部组织血供障碍或水肿、积液。
（2）全身因素：凡能引起全身免疫力下降的因素均可促使感染发生，如严重创伤或休克、糖尿病、严重营养不良、贫血、低蛋白血症、长期使用免疫抑制剂或大剂量肾上腺皮质激素、先天性免疫缺陷综合征或获得性免疫缺陷综合征。
（3）条件因素：在人体局部或全身抗感染能力降低的条件下可引起条件性感染，如长期应用广谱抗生素可引起二重感染，二重感染又称菌群交替症。
【病理生理】
1．感染后炎症反应 局部组织损伤后，致病菌入侵引起局部急性炎症反应。炎症介质使血管扩张、通透性增加，大量的浆液、纤维蛋白、抗体、补体、白细胞、吞噬细胞外渗。随着病情的进展，组织细胞崩解，渗出液中纤维蛋白含量增多，渗出液混浊呈脓性。炎症反应的结果是局限并清除入侵的病菌，局部可出现红、肿、热、痛等炎症的特征性改变。部分炎症介质、细胞因子和病菌毒素等可经血流引起全身性炎症反应。
2．感染的转归 外科感染的转归趋势大致如下。①炎症局限。②转为慢性炎症，形成溃疡、瘘道、硬结，周围由纤维组织包绕，病灶内仍有细菌；抵抗力降低时，感染可急性发作。③蔓延扩散：细菌可在局部蔓延；沿淋巴蔓延；甚至血行蔓延扩散形成较广泛的感染或严重的全身化脓性感染。
【临床表现】
外科感染的临床表现因外科感染的部位、范围、病理阶段的不同而不同。
1．局部表现 外科感染典型的局部表现一般是红、肿、热、痛、功能障碍等。部位表浅的感染，局部皮肤可见明显的发红、肿胀、皮肤温度（简称皮温）增高；局部肿块、硬结、触痛；脓肿形成后，触及有波动感；慢性感染疼痛不明显；深部感染局部表现不明显。
2．全身表现 随感染程度不同而表现各异，轻者可无全身症状，较重者常有发热、乏力、呼吸加快、心跳加快、头痛、食欲减退等一系列表现，重者可导致脓毒症、感染性休克、多系统器官功能障碍或衰竭。
【辅助检查】
1．实验室检查
（1）白细胞计数和分类：血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加；若白细胞计数超过12．0×109/L或低于4．0×109/L，核左移，细胞内出现中毒颗粒，提示感染严重。
（2）病原体检查：选用分泌物、脓液、血液、穿刺液、粪、尿等做涂片镜检或细菌培养和药物敏感试验，以明确致病菌，合理选择抗生素。
2．影像学检查 深部感染，实质性脏器、骨关节感染可酌情做B超检查、X线检查、CT检查、MRI检查、穿刺等以明确诊断。
【处理原则】
外科感染的处理原则是：消除感染的病因和毒性物质，抑制致病菌生长，增强机体的抵抗力和组织修复能力。
1．局部治疗
（1）制动、休息、肢体抬高：促进静脉的回流，减轻水肿，有利于炎症的局限和消退，防止感染扩散，必要时可加以固定。
（2）物理疗法：局部根据情况选用热敷、冷敷、红外线、超短波等方法进行物理治疗，以改善血液循环，减少渗出，促进炎症吸收、消散，增强组织的修复能力。
（3）药物治疗：外科感染时局部用药的原理有抗菌、改善血液循环、促进组织增生修复等。常用药物有消毒剂、抗菌软膏、50%硫酸镁溶液、10%鱼石脂软膏、生肌膏、贝复济等。
（4）手术治疗：外科感染的手术方式包括切开减张、脓肿形成后切开引流，以及感染病灶的手术清除。
2．全身治疗
【课堂互动】
外科感染时，抗生素的使用能否取代外科基本治疗，为什么？抗生素的广泛使用所带来的主要弊端有哪些？
（1）抗生素治疗：抗生素的应用要严格掌握适应证。抗生素一般应用3～5d，疗效不明显甚至无效时，才可考虑加量或更换，不可频繁更换。一般感染在体温恢复正常、感染控制后3～4d停用抗生素；严重感染在体温恢复正常、感染控制后1～2周停用抗生素；特殊感染（如急性骨髓炎）则在体温恢复正常，感染控制后3～4周停用抗生素。
（2）对症支持治疗：在控制感染治疗的同时要注重对症支持治疗，改善病人的全身情况，增强机体的抵抗力、免疫力、组织修复能力。如输入新鲜全血或血浆以增强机体的免疫力，充分休息和睡眠，维持体液平衡，降温治疗，镇痛等。
（包龙梅）
