【概述】
1．概念 吞咽功能障碍是指正常吞咽功能发生障碍。外伤后吞咽困难是指因各种损伤引起的饮食摄入和转运到胃部出现的障碍，可分为食管前性和食管性吞咽困难。
2．原因 外伤后食管前性吞咽困难主要由口腔及咽喉部的损伤引起，如异物、刺伤、爆炸伤、化学性烧伤等致口腔和咽部黏膜损伤或深层组织伤，甚至贯穿伤；此外，颈部血管破裂血肿形成、神经损伤以及外伤后颈部感染（咽旁、咽后脓肿及咽瘘）均可引起吞咽困难。外伤后食管性吞咽困难的主要原因为食管机械性创伤及化学腐蚀伤，损伤可从黏膜到全层以致穿孔，损伤的程度轻重不一，其引起的吞咽困难的程度亦不相同。
3．分类
（1）吞咽困难可分为：①轻度。轻度吞咽困难，完全能经口摄食。②中度。一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养。③重度。完全不能经口摄食。
（2）吞咽障碍可分为器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍。前者主要因口腔、咽、喉部或食管解剖构造异常引起的吞咽障碍。后者则由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌病引起，在解剖构造上没有问题，为运动异常引起的障碍，常表现为吞咽功能的丧失。
4．机制 吞咽运动是在中枢神经系统支配下，由口、咽、喉、颌面、颈部诸肌共同参与完成的协调运动。摄食-吞咽过程分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期5个阶段。吞咽中枢的损伤会影响吞咽肌肉收缩顺序的调控，影响吞咽功能；吞咽反射传入途径的损伤将引起来自上消化道的感觉障碍，但不会影响吞咽肌肉收缩顺序的调控，对吞咽运动的影响不大；吞咽传出神经的损伤将出现支配肌肉的瘫痪；口内器官（舌、腭等）严重缺损或运动障碍，会影响食团的形成及其由口向咽喉部的传送，对吞咽功能造成一定影响；口腔、上消化道严重损伤（多见于化学性损伤）后的瘢痕挛缩，可致消化道狭窄，将严重影响进食。
【诊断要点】
询问病史，了解患者吞咽时发生呛咳或哽塞的频度、加重或缓解的因素、伴随症状，呼吸道感染是否反复发作等；检查患者的意识状态、是否气管切开、营养状况、言语功能、体重等；吞咽造影检查能准确诊断；内镜检查可查找病变部位。喉返神经损伤时主要表现为发音困难、声音嘶哑及误吸，依据外伤或手术史，结合临床症状，行间接喉镜或纤维支气管镜检查发现声带麻痹及喉肌电图检查的异常表现可确诊。
【辅助检查】
1．吞咽造影检查 吞咽是一种瞬间发生的反射动作，应用造影录像可反复观察、分析吞咽活动的经过，有利于对吞咽功能作出全面评估，是确诊吞咽困难的有效诊断手段。观察时注意软腭、舌骨、舌根的活动；有无吞咽反射减弱、喉闭合不良及环咽肌张力过低的表现；梨状隐窝、会厌谷是否有食物滞留等。
通过吞咽造影检查，可以发现在吞咽过程的某一环节发生障碍。口腔期障碍表现为口腔内食团形成及输送困难，口腔期时间延长，吞咽后口腔内有食物残留；咽期障碍表现为食物通过咽部时间延长（延长1s认定为存在异常），食物经鼻反流（鼻咽腔闭锁障碍）及发生呛咳，误吸入气管或肺，食物滞留在咽壁、会厌谷和梨状隐窝等；食管期障碍表现为食团通过食管的时间延长或困难，并伴胸部堵塞感、食团进入食管后反流或误吸入气管等异常情况。
2．内镜检查 可直接观察舌、软腭、咽、喉部和食管的解剖结构及其功能，内镜检查也可发现吞咽通路中器官组织的瘢痕形成等影响吞咽功能的病理性改变。通过吞咽用亚甲蓝染色的流质、半流质及不同黏稠度的固体食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后会厌谷和梨状隐窝的食物残留、有无会厌下气道染色等，以评估患者的吞咽能力及发生吸入的程度。另外，对喉返神经损伤者，间接喉镜检查可见声带麻痹；通过间接喉镜观察可以发现喉返神经损伤的患者其声带位于中线位置，不能外展。
3．喉部神经肌电图检查 口咽部神经肌肉功能障碍是造成吞咽困难的常见原因。通过表面肌电图检查，可直接、无创地评估吞咽过程中口咽部神经肌肉的功能。
【治疗原则】
咽成形术：为修整、扩大狭小的咽腔，达到保留咽腔结构，维持咽腔正常功能，消除症状的矫形术。手术适用于患者口咽部阻塞，黏膜组织肥厚致咽腔狭小，悬雍垂肥大或过长，腭扁桃体肥大；单纯鼾症，上气道阻塞综合征患者存在口咽部阻塞。常因手术切除范围过大致瘢痕增生，术中破坏咽升动脉、甲状腺上动脉或腭动脉穿咽缩肌支致黏膜坏死，术后感染坏死等导致鼻咽腔狭窄或鼻咽腔闭锁影响吞咽功能。
【鉴定原则】
1．有引起吞咽通路损伤的外伤史，并出现进食困难、误吸等吞咽困难的临床症状。
2．咽成形术后，咽下运动不正常达七级伤残；吞咽困难，仅能进半流食为五级伤残；牙关紧闭或因食管狭窄只能进流食为四级伤残；无吞咽功能，完全依赖胃管进食为二级伤残。
（刘世喜 张 奎）
