侧隐窝综合征

    

    【概要】　侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一。本病多发生在中年以上，男多于女，这可能是男性负重大、神经根周围保留间隙小、易出现压迫症状的缘故。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。本病属于椎管狭窄的一种类型。

    【发病病因】　侧隐窝位于侧椎管，主要分为上下两部分。下部为骨性部，前为椎体后面，后为椎板峡部，外侧为椎弓根，内为硬脊膜囊，外下续椎间管（孔）内口，为一略呈三角形间隙。上部为骨关节部，前为椎间盘纤维环，椎骨上后缘，后为上关节突、关节囊、黄韧带及下关节突前缘，外为椎间管（孔）狭窄的下部，内向硬脊膜囊开放。侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道。侧隐窝空间的大小与椎管的发育形成有着密切的关系（详见下面的分型），另一个促成狭窄的重要因素是退变。椎间盘退变纤维环膨出钙化，椎体后上缘增生，从前方向后突入侧隐窝；椎间盘狭窄后，下位椎骨的上关节突上移；峡部增生，黄韧带肥厚钙化，自后方突入侧隐窝；退变的椎体向前或后滑脱，均可促成侧隐窝狭窄。当侧隐窝狭窄，神经根周围保留间隙小，已接近受压状态时，持续劳累或一次性突然外伤，可使神经根及周围水肿，从而使压迫突然加重，出现神经根痛。腰5椎间孔最易引起侧隐窝狭窄，原因是：①椎间孔多呈三叶形；②侧隐窝明显，矢径可小至2～3mm；③上关节突增生变形较多。

    根据CT显示的腰椎横断面，将腰椎管分为6型，其中容积最大的圆型因无明确的侧隐窝故不计入侧隐窝分型，其余5型如下：①三角型，即整个椎管呈倒三角形，其侧隐窝完全开放。②猫耳型，因后关节和椎体后缘轻度增生，形成底宽顶尖的侧隐窝，整个椎管如同猫头，侧隐窝为猫耳，基本开放。③牛角型，因关节突向椎体方向过度增生使侧隐窝呈横向伸开的带状，中央椎管不窄，横断面形如牛头，侧隐窝为牛角，严重者侧隐窝可近于闭塞。④三叶草型，双侧后关节及椎板内聚并伴有关节突极度增生再加上向后正中突入的椎体后缘使整个椎管呈三叶草状，侧隐窝和中央椎管均狭窄。⑤混合型，多为上述形状的混合或两侧侧隐窝发育不对称。

    三角型椎管者不易产生侧隐窝狭窄症，除非合并有椎间盘膨出；而猫耳型和牛角型椎管产生侧隐窝狭窄症的比例较高，特别是后者，多为单纯性侧隐窝狭窄症。

    【临床表现】

    1．症状与体征　患者一般有较长的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎间盘突出者重，劳累或外伤可诱发疼痛，或使症状明显加重。神经性间歇性跛行为进行性，跛行距离自数百步减至数十步，蹲位或坐下休息后缓解。下肢疼痛沿腰或骶神经支配区放射。临床中有些病例，手术前诊为腰椎间盘突出症，术中并无突出的椎间盘，或只有小的突起，主要病变为椎管侧方狭窄压迫神经根，特称为侧隐窝狭窄症，以区别于主椎管狭窄。

    2．辅助检查

    （1）X线检查：X线检查可见椎间隙狭窄，椎体边缘增生，小关节肥大，或排列不对称，或可见椎弓根上切迹矢状径小于5mm，上关节突冠状部内移。甚至增生的骨赘伸入侧隐窝等。

    （2）CT及MRI检查：CT在该病的诊断中起重要作用，可通过CT进行侧隐窝测量。CT能真正显示椎管的断面形态。近年来利用核磁共振成像，可显示神经根周围脂肪的消失，表示神经根受压。

    应该注意的是，对腰椎管侧隐窝狭窄症的诊断主要依靠临床和影像学检查，其中CT在该病的诊断中起重要作用。对此，国内外学者在测量方法及诊断标准方面已有共识。大多数患者的临床症状、CT检查结果及术中病理观察是一致的，但有相当一部分患者（27%）的CT检查结果与临床不符，有些CT显示侧隐窝绝对狭窄的患者无相应的临床症状；而一些侧隐窝宽度正常的患者却有极典型的间歇性跛行及神经根压迫症状。因此X线及CT诊断确立的腰椎管侧隐窝狭窄症并不意味着被检者一定有神经根受压症状，也不意味着侧隐窝狭窄症的临床诊断成立。侧隐窝狭窄症的临床诊断要结合临床症状、体征来分析影像学诊断结果，这既要注意影像学确定侧隐窝狭窄症而临床无症状者，又要注意CT平扫中骨性侧隐窝并不狭窄，但有典型的间歇性跛行及其他神经根受压体征的病例。

    椎间盘膨出可加重侧隐窝狭窄的临床症状已被很多医师所认识，黄韧带肥厚在侧隐窝狭窄症发病机制中的重要地位也越来越受到重视。除上述两种因素外，一侧或双侧神经根增粗，也可使原本宽松的侧隐窝变成相对狭窄，导致神经根受压。

    结合临床资料及CT、MRI的椎管径线测量进行综合判断诊断并不困难。

    【治疗】　侧隐窝狭窄症是神经根受到相邻结构的机械性压迫，也是属于腰椎管狭窄症的一种，不适于保守治疗。牵引只适于症状轻、狭窄程度不重、压迫不重者。可选用针灸、理疗等方法。

    对已确诊者或保守无效，症状重，影响生活质量者，应选择手术疗法，彻底解除神经根压迫，对手术技术要精益求精，避免不必要的扩大减压，以免影响脊柱节段间的稳定性。可以做双侧半椎板切除减压，甚至可以做保留棘上棘间韧带的全椎板减压，减压范围需包括神经根管。