腹膜刺激征可见于急性腹膜炎

    

    急性腹膜炎（acute peritonitis）是由感染、化学性物质（如胃液、肠液、胆汁、胰液等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。其中以细菌感染引起者最多。

    【临床表现】

    1．急性腹痛　腹痛是急性腹膜炎最主要、最常见的症状，多突然发生，持续存在，迅速扩展，其性质取决于腹膜炎的种类、范围和患者的反应。胃、十二指肠、胆囊等器官急性穿孔引起弥漫性腹膜炎时，消化液刺激腹膜，则骤然产生强烈的全腹疼痛，甚至产生腹膜休克。少数患者在发生细菌继发感染之前，可因腹膜渗出大量液体，稀释刺激物，而出现腹痛和腹膜刺激征暂时缓解的病情好转假象；当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧。细菌感染引起的腹膜炎一般先有原发病灶（如阑尾炎、胆囊炎等）的局部疼痛，穿孔时腹痛加重，呈胀痛或钝痛，不像胃、胆囊急性穿孔的剧痛。腹痛的程度因人而异，有些患者主诉为异常剧烈的持续性疼痛，另一些患者则仅主诉为钝痛或不适感，而虚弱或老年患者，例如重症伤寒患者，在急性肠穿孔时可不感疼痛。

    2．恶心和呕吐　为较早出现的常见症状。开始由于腹膜刺激，恶心、呕吐是反射性的，时有时无，吐出物为胃内容物，有时带有胆汁；以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物为棕黄色肠内容物，可有恶臭。

    3．其他症状　当空腔脏器急性穿孔发生腹膜炎时，由于腹膜休克或毒血症，常见虚脱现象，此时患者体温多低于正常或接近正常；当虚脱改善而腹膜炎继续发展时，体温开始逐渐增高。若原发病为急性感染（如急性阑尾炎和急性胆囊炎），在发生急性腹膜炎时，体温常较前更高。急性弥漫性腹膜炎患者，由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐、失水等因素，导致有效循环血容量及血钾总量显著减少。此外，由于肾血流量减少和毒血症加重心、肾及周围血管功能的损害，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。

    【体征】

    腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽、呼吸、转动身体均可使腹痛加剧。患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸表浅、频数。在毒血症后期，由于高热、不进饮食、失水、酸中毒等情况，使中枢神经系统和各重要器官处于抑制状态，患者呈现精神萎靡、全身厥冷、面色灰白、皮肤干燥、眼球及两颊内陷、鼻部尖削、额出冷汗等表现。

    腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征——腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一处，而在弥漫性腹膜炎，则遍及全腹，并可见到腹式呼吸变浅，腹壁反射消失，肠鸣音减少或消失。压痛和反跳痛几乎始终存在，而腹壁肌肉痉挛程度则随患者全身情况不同而不一致。一般在消化性溃疡急性穿孔者，腹壁肌肉呈木板样强直；而在极度衰弱如肠伤寒穿孔或毒血症晚期患者，腹肌痉挛或强直征象可很轻微或无。腹腔内有多量渗出液时，可查出移动性浊音。胃肠穿孔致气体游离于腹腔时，55%～60%患者的肝浊音区缩小或消失。当炎症局限形成局限性脓肿或炎性肿块靠近腹壁时，可能扪及边缘不清的肿块。在盆腔的肿块或脓肿有时可通过直肠指诊扪及。

    【辅助检查】

    1．血常规检查　白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增加，并常见核左移及中毒颗粒。在严重的弥漫性腹膜炎患者由于大量白细胞渗入腹腔，周围血中白细胞数可能不高，但中性粒细胞比例仍高。在衰老或免疫功能低下者亦然。

    2．尿常规　尿液因失水而浓缩，可出现蛋白与管型，尿酮体可呈阳性。

    3．血生化检查　可发现酸中毒与电解质紊乱。

    4．腹腔渗液检查　为脓性，培养常可见致病的病原菌。

    5．X线检查　可显示膈下的气体。

    【治疗】

    治疗急性腹膜炎的基本原则是：控制与清除已存在的感染，不使其蔓延和扩展，纠正因腹膜炎引起的病理生理紊乱。

    1．手术治疗　一般而言，若急性继发性腹膜炎的诊断已经明确，且已查明或已推测到原发病灶之所在，患者情况许可，则应尽早施行手术治疗，如切除阑尾、胆囊等病灶，缝合胃肠之穿孔或做胃大部切除术，结肠癌切除等。并同时冲洗、引流腹腔脓性渗出物。近年尚有将臭氧加入生理盐水中冲洗腹腔的做法，认为可以减少脓肿形成及降低病死率。亦有人研究，在冲洗后将脂肪乳剂导入腹腔可能有抗粘连之作用，不过尚待进一步积累经验。

    对诊断为原发性腹膜炎的患者，或弥漫性腹膜炎病程已超过2d，炎症已有局限趋势者，或年老体衰、中毒症状严重者，则可先行内科支持治疗，并密切观察病情的演变。

    2．内科支持治疗　当然亦可将其视为手术前的准备，因一旦必要时仍需手术治疗。

    （1）卧床休息。宜前倾30°～45°半卧位，以利炎性渗出物流向盆腔而便于引流。若休克严重，则应当取平卧位。

    （2）禁食并做胃肠减压。

    （3）纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调。应给予充分的输液，使每日的尿量在1　500ml左右。最好能根据中心静脉压测定的结果确定输液量。此外，尚应根据血电解质测定的结果计算应输入氯化钾或钠盐的量，根据血二氧化碳结合率或血液的pH来考虑使用碳酸氢钠等治疗。

    （4）如有条件最好给予静脉内高营养治疗，或少量输血浆、全血，以改善患者的全身情况及增强免疫力。

    （5）抗菌治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法。一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗。如能获得病原菌，依药敏试验结果选用抗生素更佳。

    （6）剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊断已经明确，则可酌情用哌替啶、苯巴比妥等药物。如有休克，则应积极进行抗休克治疗等。