迷走右锁骨下动脉

    

    正常主动脉弓凸侧发出三大分支，从右到左为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干为一粗短的动脉干，至右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉（图2－1－6A）。迷走右锁骨下动脉（aberrant　right　subclavian　artery，ARSA）是指右锁骨下动脉不是发自头臂干，而直接开口于左锁骨下动脉以远的主动脉弓或降主动脉上端，自左后向右上斜行至右上臂。根据ARSA与食管、气管的关系，可分为三型。①食管后型：约占80%，从食管后方斜向右上方到右上肢。②食管前型：约占15%，走行在食管与气管之间，斜向右上方到右上肢。③气管前型：约占5%，走行在气管前部斜向右上方到右上肢。ARSA由Bayford于1794年首次描述，是常见的先天性主动脉弓异常，发生率为0．5%～1．8%。其成因是由于动脉弓演化时，右侧第4动脉弓消失而右背主动脉的远侧段保留，最终形成ARSA。ARSA可单独存在或并发其他心血管畸形，如法洛四联症、主动脉缩窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、永存动脉干、大血管错位等。

    ARSA一般无临床症状，偶因体检、食管钡剂检查或介入治疗而被发现。少数人迷走动脉对食管和气管有一定程度的压迫、推移，可引起吞咽不适、有异物感、吞咽困难；刺激性干咳、声音嘶哑、呼吸困难；非特异性胸痛等症状。变异动脉也可以受食管和气管的压迫而引起近端狭窄、闭塞缺血，引发锁骨下动脉窃血症，临床上出现患肢供血不足和神经系统症状。还可出现动脉－食管瘘或动脉－气管瘘而导致呕血或咯血。并发先天性主动脉缩窄的ARSA，如其发自主动脉缩窄的远端，可致两上肢血压不等，右侧低于左侧。

    MRI、CT显示ARSA患者的主动脉弓分支由右至左依次是右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及右锁骨下动脉。右锁骨下动脉发自左锁骨下动脉开口的远侧，其根部常膨大呈憩室状，经气管和食管的后方（或食管前、气管前）从左下斜行到右上。到达右侧的右锁骨下动脉的位置较正常靠后，与右颈总动脉之间的距离增大。主动脉弓位置稍高于正常人，而且主动脉弓走行与正常的呈斜行不同，接近矢状位。根据连续MRI、CT横断面的表现，一般平扫可以作出诊断，必要时做增强扫描能更清楚地显示。利用CTA及MRA，可以更直观地观察异位的右锁骨下动脉，真实地显示血管走行情况及与邻近器官关系。TOF法MRA的优点是可以不用对比剂就可对血管成像，一般采用快速扰相GRE　T1WI序列（图2－1－6B、C、D）。与TOF法MRA相比，对比增强MRA（CE－MRA）的优点是成像视野大，对血管腔的显示更为可靠；出现假性血管狭窄的现象减少，反映血管狭窄的程度比较真实；不易遗漏动脉瘤；完成一例CE－MRA成像的速度较快（图2－1－6E、F）。

    

    

图2－1－6　迷走右锁骨下动脉MRA表现
A．正常主动脉弓及分支TOF－MRA表现，1．右颈总动脉，2．右椎动脉，3．右锁骨下动脉，4．头臂干，5．左椎动脉，6．左颈总动脉，7．左锁骨下动脉，8．主动脉弓；B～D．迷走右锁骨下动脉TOF－MRA，图示右锁骨下动脉起自左锁骨下动脉以远的主动脉弓，图B为MIP重建图像左面观，C为VR重建图像上面观，D为横轴面原始图像，1．右颈总动脉，2．左颈总动脉，3．左锁骨下动脉，4．右锁骨下动脉，5．主动脉弓，图E、F为迷走右锁骨下动脉CE－MRA，主动脉弓及其弓上分支血管的空间关系在不同角度被清晰显示，右锁骨下动脉开口于左锁骨下动脉左侧的主动脉弓（箭），1．右颈总动脉，2．右椎动脉，3．右锁骨下动脉，5．左椎动脉，6．左颈总动脉，7．左锁骨下动脉，8．主动脉弓

    迷走右锁骨下动脉在胸部X线平片一般无异常发现，部分病例于主动脉弓顶可见一向右上斜行的带状致密影，相当于迷走动脉的近心段。食管钡剂造影时，后前位或斜位于主动脉弓顶（T3～4）水平，食管可见局限性螺旋形压迹，自左下向右上斜行，边缘光滑，宽约1cm。侧位在相应水平的食管后缘有较浅但较长的压迹，食管向前移位，伴轻度局限性狭窄，钡剂通过稍迟缓，但该处食管柔软，黏膜连续、无破坏，有血管搏动征象。

    在诊断ARSA时，尤其在食管钡剂造影时，需要与食管肿瘤、主动脉瘤等上纵隔占位性病变相鉴别。ARSA一般无需手术治疗，若有明显食管狭窄并出现吞咽困难时需手术治疗。手术时应注意ARSA的起始部和食管后部，因为该部位术中暴露较困难且动脉管壁较薄，易损伤动脉而导致大出血。主动脉夹层合并ARSA放置支架时，要注意观察ARSA的位置，确保锁骨下动脉畅通。ARSA患者右喉下神经位置较高，甲状腺疾病手术中结扎甲状腺下动脉时应注意避免损伤该神经。ARSA误诊可以不同程度的增加食管癌和肺癌精确放疗的靶区体积，增加危及器官的受照剂量，增加放疗不良反应。

    （赵殿江　靳二虎）

    参考文献

    ［1］张书田，李美芳．迷走右锁骨下动脉一例并文献综述．临床误诊误治，2009，22（8）：10

    ［2］Millar　A，Rostom　A，Rasuli　P，et　al．Upper　gastrointestinal　bleeding　secondary　to　an　aberrant　right　sub－clavian　artery－esophageal　fistula：a　case　report　and　review　of　the　literature．Can　J　Gastroenterol，2007，21（6）：389

    ［3］桑茂忠，徐春丽，王培合，等．迷走右锁骨下动脉对食管癌与肺癌精确放射治疗影响的观察．中华肿瘤防治杂志，2009，16（5）：337