第十一节 放疗反应、后遗症及处理
一、血象影响
在斗篷野照射时，白细胞和血小板可轻度下降，但一般不会因白细胞过低而中断治疗。在全淋巴结照射时，常有显著的白细胞和血小板下降，有些患者因血白细胞过低而中断治疗。白细胞下降最低点多出现在照射的第2～3周，血小板下降最低点多出现在照射结束时。如白细胞＜2×109/L（2 000/mm3），血小板＜50×109/L（50 000/mm3），则应暂时中止治疗。为了避免治疗中途因血白细胞下降而中断治疗，准备做全淋巴区照射的患者，当斗篷野结束后，若病情许可，应休息2～3周，使骨髓功能得到恢复，然后再照射锄形野；锄形野结束后一般休息4～6周，血象恢复后再照射盆腔野。对白细胞下降者可给予升白辅助或者小剂量输血。
二、放射性脊髓炎
其发生与照射剂量、面积和疗程长短有关。产生放射性脊髓炎的剂量阈在40Gy/4周左右，因此如治疗过程中忽略脊髓的保护，则有可能产生此后遗症。放射性脊髓炎有两种:一种为暂时性的，表现为肢体麻木和触电感。在屈颈时这种触电感可以从颈后、腰背部放射至两下肢。在体检时没有发现任何阳性神经方面的体征。这些症状可自行逐渐减轻消失，一般不需要特殊的治疗。另一种是永久性的损伤，可有部分肢体感觉消失、运动障碍，严重者可产生横贯性截瘫、大小便障碍。产生横贯性脊髓炎常常是由于在设计斗篷野和锄形野时两野之间的计算错误造成脊髓有重叠的高剂量区。
三、性功能障碍
对女性照射盆腔野，双侧卵巢在靶区范围内可引起闭经、不育等。须根据病情来决定未婚/已婚未育年轻女患者的照射野，若盆腔仅仅是用作预防照射则不予照射。对已绝经老年的盆腔内有瘤体，患者必须照射盆腔，并须向患者事先交待清楚照射盆腔野后的不良反应。对于双侧睾丸处于盆腔野边缘的年轻、中年男性患者，散射线60cGy即能引起无精子/少精子或致使精子不活跃、不健康。因此，必须严格掌握照射盆腔的适应证。照射盆腔、睾丸应采用铅帽子保护，使散射线剂量降到最低。
四、放射性肾炎
在腹部照射时肿瘤位于腹膜后或与肾周粘连，甚至侵及肾脏，用CT/MRI可评估肾受侵范围与程度。原则上应尽量保护单侧全肾或双侧半肾。照射时应计算肾最大阈安全剂量，采用侧野或多野等中心照射，尽量降低放射性肾炎的发生率。近年来报道放射性肾炎的文献不多。早期症状是原因不明的蛋白尿、轻度腰酸，无发热及肾功能异常。中、晚期脸面部浮肿，血清尿素氮、肌酐增高，并进行性加重而导致尿毒症、肾衰竭，最终死亡。出现此症状均按急诊处理。治疗原则是应用皮质类固醇、利尿、降低血清中的尿素氮和作腹腔透析等，一般可逐渐恢复正常。
五、肝脏损害
淋巴瘤侵犯肝脏时也可应用放疗，剂量＜25Gy可耐受，剂量＞30Gy或20Gy与放射性核素同用时可产生晚期肝纤维化。美国急性白血病协作组对35例Hodgkin淋巴瘤进行放射的同时应用VCR，结果16例产生肝脏严重的致命毒性。应用ABVD方案的同时放射肝脏24Gy，可产生致死性放射性肝炎。
六、第二原发恶性肿瘤
继发急性淋巴细胞白血病（ANLL），虽然单施放疗后也发现有ANLL发生，但相对危险性远远低于烷化剂应用后，所有种类的烷化剂均有致白血病性。CTX的致癌性明显低于MTX、苯丁酸氮芥、马法芝CCNU或塞替哌。白血病的危险性与烷化剂的总剂量呈线性相关。重复疗程的化疗（复发的治疗）尤为危险。
荷兰癌症研究所报道，20年后NHL累积危险度为4.1%（ANLL/MDD为4.0%），与ANLL差不多，继发性NHL在治疗后第二个10年中期出现发病高峰。有些研究则提示单纯放疗者危险最低，接受强烈的联合治疗者危险度最高。大部分继发性NHL为中、高度恶性，极少数为低度恶性，与HD本身和其治疗措施相关的免疫缺损或紊乱，可认为是其余的大部分继发NHL的可能致病原因。
继发实体恶性肿瘤，其发生主要归因于放疗，约2/3（65%～90%）发生于治疗野内或边缘，其余1/3可能还是原发，常为肺、乳房及胃肠道。
