桡骨小头切除术

    6　桡骨小头切除术

    适应证

    ①桡骨头、颈骨折，多数病人可用手法复位获得良好效果，仅在下列几种情况，须做桡骨头切除术：

    a.严重的桡骨头粉碎骨折。

    b.陈旧性桡骨颈骨折畸形愈合，影响前臂旋转功能者。手术应在伤后早期施行。如伤后数月才行手术，常因软组织挛缩与僵硬，不易改善前臂旋转和肘关节的活动功能。

    c.桡骨头粉碎骨折合并桡尺远侧关节分离者，一般应在桡尺远侧关节治愈后（一般需3～5w），再做桡骨头切除术。如过早施行手术，则桡骨可逐渐向上移位，而尺骨则相对地向下移位，因而加重桡尺远侧关节分离和创伤。对小儿的桡骨头、颈骨折，不宜切除桡骨头，应用闭合复位或切开复位。因切除桡骨头后，前臂尺、桡骨发育不均衡，将引起肘或腕部畸形。

    ②陈旧性桡骨头脱位，用手法不能复位的；或因陈旧性肘关节脱位，行肘关节成形术或融合术时，均应切除桡骨头。

    ③肘关节因化脓性关节炎等疾病强直于功能位，不需做肘关节成形术者，为了改善前臂旋转功能，可行桡骨头切除术。

    术前准备　除一般准备外，无需特殊准备。

    麻醉方式　采用局部麻醉、针麻或臂丛麻醉。

    体位　取仰卧位，患侧肘部置于胸前。

    手术步骤

    ①切口与显露：自肱骨外上髁经桡骨头斜向下内至尺骨皮下缘，做一长4～5cm的切口（图10-6-1）。切开皮肤、皮下组织后，于靠近外上髁处切断肘肌的起始部，并向下切开肘肌与尺侧腕伸肌之间的筋膜，向内侧翻开肘肌，向外侧牵开尺侧腕伸肌，以充分显露关节囊及环状韧带（图10-6-2）。纵行切开关节囊及环状韧带，并将其向两侧牵开，即可显露桡骨头骨折部及肱骨小头。清除关节内积血及小碎骨片。

    

    

    图10-6-1

    

    

    图10-6-2

    ②切除桡骨头：用骨刀在桡骨头、颈交界处切除桡骨头（图10-6-3）。为了避免切骨时发生劈裂，不可由一侧一直切向对侧，应于一侧切开少许后，旋转前臂使桡骨转动，再切开对侧，最后再将桡骨头全部切除。如为桡骨颈骨折，其骨折位置较低，则切除的范围不应低于桡骨粗隆的水平。以咬骨钳及骨锉修平骨端。如骨端周围有足够的软组织，可将其做烟包缝合，以遮盖桡骨颈断端的粗糙面，否则不必缝合遮盖，但应剪去所有连接于桡骨颈断端的骨膜碎片，以免发生骨化，影响前臂旋转功能。

    

    

    图10-6-3

    ③缝合切口：用生理盐水冲洗切口，彻底止血。以细丝线结节缝合关节囊和环状韧带，然后缝合皮下组织及皮肤。患肢用三角巾悬吊。

    手术技巧及特别提示

    ①术中不可损伤桡神经深支。若为陈旧性桡骨头脱位，破裂的关节囊和环状韧带附近已有较多的瘢痕，或由于关节炎等疾患，局部已有广泛粘连，解剖关系已不清楚。这时只要在外上髁附近切断肘肌，并将肘肌与尺侧腕伸肌向两侧牵开后进入关节，即可避开桡神经深支。否则有伤及桡神经深支的可能，一旦误被切断，应予以缝合。

    ②桡骨头切除的范围，一般不宜超过1～1.5cm，即相当于桡骨头、颈交界处的水平。如切除过多，日后桡骨可能逐渐向上移动，引起桡尺远侧关节扰乱和创伤，从而产生腕部疼痛和无力。但对较低位的桡骨颈骨折，又不能进行复位与固定的，或陈旧性骨折已畸形愈合时，则切除的范围可多些，但切断的部位最低也不可低于桡骨粗隆水平，以免破坏肱二头肌的抵止部，从而影响肘关节屈曲和前臂旋后功能。

    ③若术中发现环状韧带已有断裂，于切除桡骨头后，应将断裂的环状韧带予以缝合，以增加桡骨残端的稳定性，防止前臂旋转时残端向外突出。

    ④若桡骨颈骨折，术中可以完全复位，则不宜切除桡骨头，可用一克氏钢针行内固定。克氏钢针应由远侧骨折段斜行穿入至桡骨头下（图10-6-4）。注意不可超出关节面，以免破坏桡骨头软骨。缝合切口后，用臂部石膏托固定。

    

    

    图10-6-4

    术后处理

    ①术后当日即开始练习手指、手腕的伸屈和握拳活动。

    ②术后2～3w除掉三角巾，可练习肘关节伸屈和前臂的旋转活动。

    ③用钢针做内固定者，于术后3w去掉石膏托，拔出钢针，一般即可愈合。

    并发症及其预防

    ①桡神经损伤：桡神经深支自外上方斜过桡骨头、颈部，并紧贴关节囊外面走行。因此，只要在关节囊内进行切骨操作，不横行扩大切开关节囊，即可避免损伤神经。此外，向外牵开关节囊的拉钩，也不可用力过大，过大也有牵伤桡神经深支的可能。

    ②关节疼痛和僵硬：切除桡骨头后，应进一步检查关节内是否还有遗留的碎小骨片，如有应将其全部取出。此外，也不可遗留骨膜碎片，以免日后形成新骨，引起症状。