导引技术与经皮活检术常用活检针

    第一节　导引技术与经皮活检术常用活检针

    一、导引技术

    穿刺活检时的导引方法有X线透视、超声、CT和MR等。应综合考虑病变所在的部位、大小、密度、范围和患者的经济能力，适当地选择导引设备。

    1．X线透视导引　是应用最多的导向设备，主要优点是不需要特殊设备，简便、经济，基层医院均可开展。X线透视可直接观察进针方向与深度，尤其适用于四肢骨骼的穿刺活检。C形臂系统透视更好，可以在不向方向观察穿刺针位置而不需要改变患者体位。透视导引的X线曝光量大，须注意X线损伤。

    2．超声导引　可以实时观察穿刺针尖的位置，无放射性损害、不受体位限制，而新一代的超声仪器又能够更清晰观察病变部位和周围结构，避免损伤重要组织和器官。所以，超声导引下经皮穿刺活检在诊断骨关节和软组织疾病方面发挥了日益重要的作用。

    3．CT导引　具有良好的密度分辨率，能明确病灶与周围组织结构的关系，定位非常精确，因此CT导引下穿刺活检在肌肉骨骼系统病变方面有不可比拟的优势。穿刺诊断率高，并发症少，但有一定放射性损害。CT透视穿刺引导近年来已广泛应用，CT和透视可以相互取长补短，有利于CT介入的开展。

    4．MRI导向经皮骨活检　与其他成像方法相比，具有其特殊的优点，如MR适时透视、无放射性损伤、多轴面成像、可显示其他成像方法不能显示的病变等优点。近年来，发展较快。为CT导向技术提供了一个良好的补充。但常规的不锈钢穿刺针不能应用，目前已研制出镍铬合金和钛合金制成的穿刺针。MRI下介入价格昂贵，体内已有金属异物者不能使用。

    二、活检针

    1．分类　经皮穿刺活检针按其功能分为三大类:抽吸针、切割针和骨钻针。

    (1)抽吸针　特点是针细(多为20～25G)，柔韧性好，对组织损伤小，并发症少，缺点是标本获取量小，进针时方向可控性差，主要用于取细胞学标本。常用的有Chiba针、Turner针、Greene针等。腰穿针亦可作为抽吸针使用。

    (2)切割针　针较粗硬，通过推送、旋转针鞘获得标本，对组织损伤较大，并发症较多。常见的为Trucut针、Osty-cut针、Franseen针、Menghini针等。目前有设计兼具抽吸和切割针特点的穿刺活检针如改良Chiba、Turner、Greene针等。

    (3)骨钻针　又称环钻针。以刀刃或齿状针环钻切割并将组织吸出。在骨活检中应用广泛，可钻锯成骨性病变或骨皮质，多用于脊柱和管状骨等。如Ackermann针、Craig针、Jamshidi针。针面的倾斜角度对活检针的选择是一个关键因素，针面越锋利取得的标本越大。取得的标本量与针径大小也有直接关系，针径越大取得的标本量越大。

    2．常用活检针

    (1)Chiba针　又称为千叶针。针径18～23G，常用为21～23G，壁薄，针体可弯曲。针尖斜面(坡口角)25°角。此针用于抽吸活检，由于针径细，针体易弯曲，操作时方向较难控制(图16－1A)。

    

    

    图16－1　经皮活检针针头形状

    (2)Turner针　类似于Chiba针，针尖坡口角为45°。针径16～22G，针长15～20cm。针尖口四周锐利。原始型针芯和套管尖端形状一样。改良型针芯头端尖锐，既可用于抽吸，也可用于切割取组织碎块(图16－1B)。

    (3)Greene针　此针既可抽吸也可切割取组织碎块，为共轴针。针径18～23号。套管针为粗针，18～19号，长10cm，针芯尖端呈斜面。活检细针22～23号，长l5cm，端口锐利，便于切割(图16－1D)。

    (4)Trucut切割针　槽沟形切割针，针较粗(16～20G)，针的内针前段带凹槽，凹槽前缘为锋利的倒切缘，与吻合的外套针管结合，在病灶内将内针推出。通过内外套针的迅速相对运动把陷于凹槽内的组织切割下来。Trucut型针易于获取条状的病变组织标本。因该针在骨内迅速运动受限制，常在骨皮质钻窗后再用该针进行活检(图16－1G)。

    (5)Osty－cut针　由前端带螺纹的外套针和前端为四棱尖的内针组成，内针近端可加装手柄增加旋切力量，易于进入质硬的骨皮质组织，靠外套针的前端切口旋转切割并加以负压抽吸取材。该针直径16G，较细，适宜脊椎等部位的穿刺活检。

    (6)Franseen针　属切割活检针。活检用针管头端呈锯齿状，如环钻。穿刺时有一根尖锐的针芯插入活检针内腔，以其尖锐头端穿过组织。针穿至靶目标后，取出针芯，以活检针行切割活检。针径16～22号，针长15～20cm(图16－1E)。

    (7)Ackermann针　用于骨骼活检的环钻针，由12G外套针与13G内针组成，外套针的前端呈环锯齿状(6齿)，相当于一把环形锯，可获取1．5mm大小的组织块，适用于钻取成骨性病变及皮质骨。在骨活检中广泛用于脊椎活检(图16－2)。

    

    

    图16－2　Ackermann针

    

    A针芯B外套管C锯齿针D标本推送器

    (8)Craig针　针较粗，外套针直径为10G，结构与Ackmann针类似，为加强环钻切的力量，内针的近端有粗金属柄，可获取直径达3．5mm较大的组织块，用于腰椎活检(图16－3)。

    

    

    图16－3　Craig针

    

    A导引套针B标本推送器C锯齿针D外套管

    (9)Jamshidi针　用于骨骼组织活检。针头端呈斜面，针口锐利，它的套管和内封闭器交接进入骨内，是运用内封闭器的切割缘获取样本，使用比较方便，但是每次须将针和样本同时取出，对比较表浅的骨活检十分方便。针直径11G、12G。多用于骨髓、溶骨性病变、海绵质骨的活检(图16－4)。

    

    

    图16－4　Jamshidi针

    

    A外切割套管　B针芯　C标本推送器

    (10)直钻针　由外套针与前端为麻花钻的内针组成。能轻易穿破骨皮质及成骨性肿瘤外壳进入瘤体，但其取出的为组织碎屑，需固定后全包埋块，或用该针钻穿骨壳后换用其他的切割针取材。

    (11)双舌夹切针　为中山医科大学黄承达教授设计。分外套针与内针两部分，内针部分由穿刺用的普通针和取材用的双舌夹切针组成。先用穿刺普通内针与外套针一起穿破骨壳，再将双舌夹切内针插入，外套针随之将双舌内针夹紧，将病变组织夹切后一起拔针。此针取材量大，可以满足各种病理学检查取材的需要，但同时损伤的程度也较大。

    (12)Manan Techna－cut针　针较细(16～20G)，为外套针加带针芯的注射器组成。可以穿过较软较薄的骨壳，如骨壳较硬较厚，可用直径略大的环锯针先钻破骨壳，再用此针通过环锯针套进入病灶取材，该针通过旋转进退加负压抽吸多能取得所需活检组织量。

    (13)自动活检枪(automated biopsy gun)　仍属于切割针范畴。该活检针使用弹射装置，切割针与自动发射扳机系统相结合，在激发扳机后，切割针弹射进入病变获取组织。自动活检枪操作简便、快速、安全，减少了患者的不适，目前临床应用较广泛(图16－5)。

    

    

    图16－5　自动活检枪

    

    (1)把手与外套针相连　(2)备有盖帽的管芯　1．管芯　2．套管　3．阻滑装置　4．套节　5．把手环　6．柱塞　7．隔片　8．三记号标识　9．原凸点标识　10．三角形标识

    12．磁共振导向活检针　目前有多种MR相容性活检针，其外形、操作、切割性能与常规穿刺活检针相似，只是材料为非铁磁性的(钛、钽及钨与钒或铝合金)。

    活检针的选择主要根据病变部位、病变邻近的组织结构、病变的特性、病理诊断所需标本量及操作者的技术与喜好等。病人的安全是需首先考虑的。

    三、穿刺活检方法

    所行穿刺活检均须在无菌状态下进行，穿刺器械应严格消毒。选定穿刺点后，穿刺点及其周围皮肤消毒，铺无菌洞巾。用1%～2%利多卡因做穿刺点局部浸润麻醉。进针前，根据穿刺针粗细，可先用手术刀片在皮肤上作小切口，或用一稍粗针头在皮肤上刺一针眼，以利于穿刺针穿过皮肤。定位与穿刺均应影像监视下进行。当肿瘤较大时其中心可发生坏死，而肿瘤边缘部分为其生长活跃区。所以取材时应选择在肿瘤的边缘部分，或采取多向取材法。为了防止恶性肿瘤的穿刺道种植转移，应尽量减少穿刺次数。

    1．抽吸活检术　将抽吸活检针穿刺进入病灶中，核实针头位置，确保其位于病灶内。拔出针芯，连接上10ml或者20m l注射器，在负压状态下将穿刺针小幅度推进和后退数次，以利于将病变组织或细胞抽吸入针芯内，抽吸物送活检。抽吸结束后拔针过程中，保持注射器与针内腔的负压，但不能再继续抽拉注射器。当针尖即将退出皮肤的瞬间，停止抽吸负压，这样可防止针内腔的标本吸入注射器筒内，避免造成涂片困难。穿刺针退出后，将针内腔的标本物质推注在载玻片上，然后推片、固定。送病理室进行细胞学检查。在穿刺针退出的即刻，用无菌纱布覆盖穿刺点并稍加压迫，防止穿刺点出血。

    2．切割活检术　切割术的目的是获取组织标本，对病变进行组织学检查，其诊断特异性与敏感性均明显高于细胞学诊断。将切割穿刺针经皮穿向病灶，针头进到病灶边缘即可，向前推进切割针针芯，然后保持针芯位置不动，再向前推进针套。套管前进中，即将针芯沟槽内的组织切下，并存于套管与针芯槽口内，然后将切割针整体退出。

    自动活检枪切割组织的原理类似。活检枪有两种类型，一类结构与切割针类似，只是推进针芯进入病灶后再按动枪栓，将针套快速弹射出去并切割病变组织;另一类活检枪在穿刺时针芯与针套尖平齐，当进入病灶边缘时按动枪栓，将针套快速弹射出并切取组织。

    碰到较大肿瘤取材时应选择在肿瘤边缘部分，切割针退出后将针芯推出，再取出组织条，放入10%福尔马林液或无水乙醇中，送病理检查。

    3．旋切活检术　主要用于骨骼病变的活检。其基本方法与切割术相似，只是由于骨骼组织较坚硬，因此使用的活检针不同。将环钻针的套针准确穿刺抵达病变区骨面，并穿过骨皮质，然后拔出针芯，从套针内置入环钻针至病变，在同一方向加压旋钻几次，切取标本。最后将获取的标本固定，送病理检查。