凝血和纤溶机制

    

    一、正常止血机制

    （一）血管壁

    1.最迅速的止血反应 神经反射使局部血管发生收缩。

    2.损伤的内皮细胞表达血管性血友病因子（vWF），导致血小板聚集。

    3.激活血小板释放TXA2、内皮细胞产生内皮素等使血管收缩。

    4.血管受损伤后胶原暴露激活Ⅻ因子，启动内源性凝血途径。

    5.内皮细胞释放组织因子TF，启动外源性途径。

    学习提示

    血管内皮细胞产生：vWF因子、纤维结合蛋白（Fibronectin＝Fn）、组织因子（Tissue Factor＝TF）、内皮素（Endothelin＝ET）。

    主治语录

    作为一个临床医生，如何正确选择实验室检查项目，如何正确判断实验室结果？首先需要弄清正常的凝血和抗凝机制。

    （二）血小板

    1.粘附 血管损伤后内皮细胞表达vWF因子，使血小板粘附于损伤处；vWF-GPIb。

    2.聚集 通过纤维蛋白原的交联作用导致血小板聚集，形成血小板血栓机械性修复。

    3.释放 ADP和5-HT进一步加速血小板聚集和变性，形成白色血栓，是血小板的一期止血作用。

    血小板二期止血作用：聚集的血小板提供凝血场所和凝血因子；激活血小板磷脂特有FⅩa和Ⅴa的受体；增加局部凝血因子的浓度，加速凝血。

    （三）凝血机制

    主治语录

    凝血过程分为三个阶段两个途径。

    1.第一阶段 血液凝血活酶形成期。

    2.第二阶段 凝血酶形成期。

    3.第三阶段 纤维蛋白形成期。

    两个途径为内源性和外源性途径。

    学习提示

    Ⅰ－纤维蛋白原；Ⅱ－凝血酶原；Ⅲ－内皮细胞产生的组织因子。

    Ⅳ、Ⅵ-Ca。

    Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、－纤维蛋白稳定因子，使纤维蛋白交联。

    凝血因子生物学特性：纤维蛋白原Ⅰ＞凝血酶原Ⅱ＞FⅩ ＞FⅨ与凝血过程“瀑布”反应逐级扩大相适应。

    TF由于血管内皮细胞受损而释放。

    血管受损后胶原暴露活化Ⅻ因子。

    Xa-Va-Ca-PF3是凝血活酶。

    外源性途径涉及的凝血因子：Ⅲ、Ⅶ、（Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ、）、Ca。

    内源性途径涉及的凝血因子：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、（Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ、）、Ca。

    主治语录

    与VK相关的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都被华法林抑制。

    

图4-3-1　凝血作用机制

    （四）抗凝系统

    1.细胞抗凝 单核－吞噬细胞系统吞噬、清除血液促凝物及凝血因子。

    2.体液抗凝 主要有ATⅢ、蛋白C系统、组织因子途径抑制物（TFPI）等。

    AT-Ⅲ起作用需要肝素改变其构型，是循环中最主要的抗凝物质；灭活凝血酶和Xa。

    蛋白质C系统－灭活Ⅴ、Ⅷ，凝血酶＋TM＋PC活化后在PS辅助下灭活Ⅴ和Ⅷ。

    组织因子途径抑制物TFPI－灭活TF／Ⅶ复合物、Xa。

    主治语录

    ATⅢ是丝氨酸蛋白酶抑制物，由肝和内皮细胞合成。

    作用机制：ATⅢ与肝素形成复合物后，ATⅢ可与Ⅱa、VⅡ、Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ⅻa酶活性中心的丝氨酸残基结合，使酶失活而发挥抗凝作用。

    （五）纤溶系统

    1.内源性途径 内皮细胞暴露胶原激活Ⅻ因子，Ⅻ因子活化纤溶酶原PLG成为纤溶酶。

    2.外源性途径 内皮损伤释放t-PA和u-PA，活化PLG为纤溶酶。

    3.纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使其变为纤维蛋白（原）降解产物（FDP），由凝固状态转变为溶解状态。

    

图4-3-2　纤溶机制

    二、血管壁检测

    （一）毛细血管抵抗力试验（CRT），又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验1.原理

    

    2.参考值 5cm直径圆圈内新出血点：男性＜5个；女性及儿童＜10个。

    3.临床意义

    （1）本试验观察血管壁和血小板的综合止血作用。

    （2）新出血点数超过参考范围为阳性。

    （3）血管壁结构和（或）功能异常，如过敏性紫癜。

    （4）血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；血管性血友病等。

    （二）出血时间测定（BT）

    1.原理 将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。

    2.参考值

    （1）Duke法：1～3min，超过4min为异常。

    （2）Ivy法：2～6min，超过7min为异常。

    （3）测定器法：6.9min±2.1min，超过9min为异常。

    3.临床意义

    （1）BT延长见于：

    ①血小板明显减少，如血小板减少性紫癜。

    ②血小板功能异常。

    ③血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症。

    ④药物，如服用乙酰水杨酸等。

    （2）BT缩短见于：

    主要见于血栓前状态或血栓性疾病，如心脑血管疾病、DIC、妊娠高血压综合征等。

    三、血小板检测

    （一）血小板计数（PC或PLT）

    1.参考值 （100～300）×109／L。

    2.临床意义

    （1）血小板减少：PC＜100×109／L，见于：

    ①血小板生成障碍，如再生障碍性贫血。

    ②血小板破坏或消耗增多，如ITP、SLE、DIC等。

    ③血小板分布异常，如肝硬化致脾大等。

    （2）血小板增多：PC＞400×109／L，见于：

    ①原发性增多，如原发性血小板增多症。

    ②反应性增多，如急性感染等。

    （二）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）

    1.参考值

    （1）PAIgG为0～78.8ng／107血小板。

    （2）PAIgM为0～7.0ng／107血小板。

    （3）PAIgA为0～2.0ng／107血小板。

    2.临床意义

    增高：主要见于ITP患者，也见于输血后紫癜、SLE等。

    另外可用于观察病情：治疗有效，PAIg水平下降，复发则升高。

    主治语录

    血小板计数低于30×109／L，机体容易自发出血；血小板计数低于30×109／L时，机体有出血倾向。

    四、凝血因子检测

    （一）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）

    1.原理 受检血浆中加入的部分凝血活酶实剂和Ca2＋后，观察凝固时间。内源性凝血系统各凝血因子总的筛查。

    2.参考值 32～43s，较正常对照值延长或缩短10s以上为异常。

    3.临床意义

    （1）APTT延长见于：

    ①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少，如A、B型血友病。

    ②凝血酶原减少，如严重肝病。

    ③纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症。

    ④应用抗凝药物。

    

图4-3-3　APTT测定原理

    ⑤纤溶亢进。

    ⑥循环抗凝物增加等。

    （2）APTT缩短：见于血栓前状态或血栓性疾病，心、脑血管疾病，DIC，妊高症，糖尿病伴周围血管病等高凝状态。

    （二）血浆凝血酶原时间测定（PT）

    1.原理 受检血浆中加入Ca2＋和组织因子，观察凝固时间。

    

图4-3-4　PT测定原理

    2.参考值

    （1）11～13s，较正常对照值延长或缩短3s以上为异常。

    （2）凝血酶原比值：1.0±0.05。

    （3）国际标准化比值：1±0.1。

    ISI为国际敏感度指数，越小（＜2.0）组织凝血活酶敏感性越高。

    3.临床意义

    （1）PT延长见于：

    ①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。

    ②后天性缺乏，如严重肝病、DIC等。

    （2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等。

    （3）INR：口服抗凝药检测的首选指标，国人为2.0～3.0。

    主治语录

    APTT是反映内源性凝血系统的筛选试验，又是肝素治疗监测的首选指标。

    PT是反映外源性凝血系统的筛选试验。

    （三）纤维蛋白（原）含量测定（Fg）

    1.原理 受检血浆中加入凝血酶，使纤维蛋白原生成纤维蛋白，反应物浑浊，根据浊度测量的原理检测含量。

    2.参考值 2～4g／L。

    3.临床意义

    （1）增高：血管病变、糖尿病、妊高症、肾炎、急性感染、心肌梗死、大手术。

    （2）减低：严重肝损伤或纤溶亢进、DIC。

    五、抗凝物质检测

    血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定（Anti thrombinⅢactivity，AT-Ⅲ：A）

    1.检测方法 发色底物法。

    2.应用 肝素抗凝治疗监测指标。

    3.临床意义

    （1）增高：口服抗凝剂，血友病，应用黄体酮；

    （2）减低：先天性和获得性减低，后者常见于DIC、肝病、血栓、手术。

    六、纤溶活性检测

    （一）凝血酶时间（TT）

    1.原理 受检血浆中加入凝血酶，使纤维蛋白原生成纤维蛋白，观察凝固时间。

    2.参考值 16～18s，较正常对照值延长或缩短3s以上为异常。

    3.临床意义 主要检测凝血过程第三阶段。

    延长：低（无）纤维蛋白原血症，FDP增加，肝素和类肝素样的物质存在。

    （二）纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

    1.原理 加入抗体标记的胶乳颗粒，与标本中FDP发生凝集，比浊度测定含量。

    2.参考值 ＜5mg／L。

    3.临床意义

    增高：原发性纤溶；继发性纤溶：肾炎、急性感染、梗死、恶性肿瘤、DIC纤溶期、深静脉栓塞。

    （三）D-D二聚体（DD）

    1.原理

    （1）乳胶凝集法。

    （2）ELISA法。

    2.参考值 乳胶凝集法为阴性，ELISA＜200μg／L。

    3.临床意义 各种疾病所致的继发性纤溶时，阳性或增高。本试验在血栓形成和临床出血时也可阳性。

    主治语录

    原发和继发性纤溶的鉴别点是继发性纤溶DD增高，原发性纤溶DD不升高。

    七、检验项目的选择和应用

    （一）一期止血缺陷的选择

    筛选试验：出血时间和血小板计数。

    一期止血异常的筛检试验分析：

表4-3-1　一期止血缺陷筛选试验分析

    

    （二）二期止血缺陷的选择

    筛选试验：APTT和PT。

    二期止血异常的筛检试验分析：

表4-3-2　二期止血缺陷筛选试验分析

    

    （三）纤维蛋白溶解检测

    1.筛查试验 DD和FDP。

    2.诊断试验

    原发性纤溶：凝血酶原激活物是t-PA和u-PA，溶解的是纤维蛋白原。

    继发性纤溶：凝血酶原激活物是Ⅱa、Ⅻa K（继发凝血），溶解的是纤维蛋白。

    筛检试验分析：

表4-3-3　原发性纤溶和继发性纤溶筛选试验结果分析

    

    （四）血栓前状态

    1.筛查试验 PLT增高；PT／APTT缩短；纤维蛋白含量增高；血液黏度高。

    2.诊断试验

    血管壁损伤：vWF、TM

    血小板试验：β-TG、PF4、TXB2

    血凝试验：TF、SFMC、TAT

    抗凝试验：PC、TFPI、ATⅢ

    纤溶试验：t-PA、PAI、Bβ1－42

    （五）抗栓、溶栓治疗监测

    1.抗栓检测

    （1）普通肝素和低分子量肝素治疗监测：APTT（对照的1.5～2.5倍）／Plt／ATⅢ／。

    （2）口服抗凝剂监测：PT-INR（2.0～3.0）。

    2.溶栓指标

    （1）提示可能出血指标：

    ①溶栓后数小时内降至Fg为1.2～1.5g／L；

    ②治疗3d时PLT＜50×109／L；

    ③APTT延长2倍以上。

    （2）有效指标：

    ①当Fg在1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L时可视为溶栓剂有效，且在安全范围。

    ②DD在溶栓后1h迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。

    复 习 题

    一、名词解释

    1.PT

    2.APTT

    二、选择题

    1.不属于凝血酶的作用是

    A.使纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白多聚体

    B.激活因子

    C.加速因子Ⅶ复合物与凝血酶原酶复合物的形成

    D.使可溶性纤维蛋白多聚体形成稳固的纤维蛋白多聚体

    E.使纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体

    2.正常机体血液在血管内不凝固的原因，下列叙述错误的是

    A.血液流动快

    B.血管内膜光滑完整

    C.纤维蛋白溶解系统的作用

    D.有抗凝物质存在

    E.血管内膜损坏暴露出胶原纤维

    3.下列哪种情况不能延缓和防止凝血

    A.血液中加入柠檬酸钠

    B.血液置于硅胶管中

    C.血液中加入肝素

    D.血液中加入维生素K

    E.血液放在较低的温度下保存

    三、判断题

    1.内源性凝血途径首先被激活的凝血因子是凝血因子Ⅲ。（ ）

    2.血管性血友病患者毛细血管抵抗力试验阳性。（ ）

    3.纤维蛋白原时间增加时，凝血时间延长。（ ）

    4.APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。（ ）

    5.严重的维生素K缺乏可使PT延长。（ ）

    复习题答案

    一、名词解释

    1.PT：血浆凝血酶原时间，反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。

    2.APTT：活化部分凝血活酶时间，反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。

    二、选择题

    1.E 2.E 3.D

    三、判断题

    1.× 2.√ 3.× 4.√ 5.√