麻黄杏仁甘草石膏汤

    

    【来源】

    本方来源于《伤寒论》，相关的原文如下：

    1．发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

    2．下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）

    本方主治明确“汗出而喘，无大热”。肺炎或支气管炎患者表现为汗出而热不退者，本方有使用的机会。

    【组成】

    麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹

    1．分析本方不难看出，本方实为麻黄汤的变方，名医蔡陆仙指出：“白虎汤重在已化燥伤津，其势已急，急则宜清热，直救化源。此方热势尚未化燥，只由肌肉壅于肺，其势尚缓，缓则可冀其仍由肌表以宣达。故用石膏之清解，并麻黄之走外，杏仁之平喘，甘草和诸药，使向内陷壅之邪，能从肌达表，一鼓廓清。然则此方虽非麻黄症，实可谓之麻黄汤之变法也。不过易桂枝为石膏，变为辛凉透表之剂。”

    2．石膏为大寒之品，主入肺胃经，大清肺胃之热，在本方中的作用是清肺热，同时能制约麻黄温燥之性；麻黄、杏仁宣降肺气；炙甘草调和药性。诸药合用，能够解表透热，清肺平喘。

    【剂量】

    汉代的剂量单位已经在麻黄汤中讲过，兹不重述。

    1．杏仁50个，约为20g；石膏半斤，约为125g。

    2．全方的剂量分别为60g、20g、30g、125g，此为汉代的剂量。

    3．现代临床常用本方的参考剂量为麻黄9～15g，杏仁3～6g，甘草6～9g，石膏30～60g。

    【用法】

    上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

    1．麻黄要先煎，整方煎煮时间较长，由七升到二升可以明证；每服一升，日二次服。

    2．现代一般常规煎服。

    3．从本方组成来看，石膏需打碎并绵裹，说明石膏的用法是包煎而非先煎，与现代的用法不同。

    【配伍】

    本方中的经典配伍有麻黄与杏仁、麻黄与石膏，前者在麻黄汤中已经讲述，兹讲述麻黄与石膏的配伍。麻黄在本方中的主要作用是平喘，虽然治疗的是肺热咳喘，但配伍麻黄之后，去性取用，麻黄之温由石膏佐制。

    从全方的组成来看，石膏的两个因素决定了本方的寒凉之性，一是石膏的大寒之性；二是石膏的用量较大。该方虽然是由三拗汤加石膏组成，但由于以上两方面的因素，由三拗汤的温性转变为麻杏甘石汤的寒凉之性。

    【应用】

    本方为治疗外邪不解，邪热壅肺而设，症见身热不解，有汗或无汗，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴，舌苔薄白或黄，脉浮而数等。现代临床多用本方治疗上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管哮喘等属于热邪壅肺者。

    原方治疗“汗出而喘，无大热”者，对于“无大热”的解释：不是无热，而是无大热。其机理是邪热郁闭于肺，不能外达，故无大热，但绝不是不发热。基于此，需重用石膏以大清里热，与原方中重用石膏相符。不要认为本方中麻黄性温助热而畏之不用，方中麻黄与石膏之比为1∶2，其温燥之性受石膏之约束而不显，只发挥其平喘的作用，此为“去性取用”之法，即去其“温性”而取其“平喘”之用。即便有杏仁、炙甘草的配伍，本方也具有较强的寒性，故后世医家称本方为“辛凉重剂”，足见本方具有较强的清肺平喘作用。

    中医研究院赵锡武教授治疗风热或风温咳嗽时，“多用辛凉方剂，但桑菊饮类不如麻杏石甘汤类疗效显著。因麻黄不仅取其发汗，且能开达肺气，再重用生石膏，更能急清肺热以定喘。麻黄乃治喘之要药，临床见到重症喘者用麻黄，有的能止喘而不见汗，有的使尿多而邪从尿利下。”（《赵锡武医疗经验》）。假若不是赵老亲自临床观察，是写不出这样的体会的。

    张菊人对温病的研究颇多，对本方的应用积累了一定的经验，他说：“考仲景此方，用之得当，如响斯应；但服之非时，用之不当，则遗患无穷。按麻黄散肺中之风寒，石膏清肺胃之热，麻黄用量不得过石膏量的十分之一，可保有效无弊。此为个人历年应验。”并附一病案：赵某，女孩，本患风热咳嗽，正当收效调理之际，因外出感凉，凉风与内热纠合，夜半呼吸气粗，旋即气喘。当与麻杏石甘汤为治，麻黄五分，生石膏五钱，杏仁泥三钱，生甘草一钱。上方服后未及5分钟，呼吸立匀，气喘即止。复诊再以宣肺化痰清善其后，绝无任何后遗症。（《菊人医话》）

    本方用于肺部的感染性疾患甚为常用，现在临床有麻杏甘石合剂、麻杏甘石片等，主要针对小儿肺炎而创，为本方的应用带来了方便。现代诸多医院有协定处方，其清肺一号、二号等，其方底大多为本方。

    【加减】

    在掌握本方热邪壅肺的前提下，临证时若肺中热盛，汗大出，可加重石膏用量以清肺热，或配合黄芩、桑白皮等；痰多气急可加葶苈子、桑白皮、桔梗等以肃降肺气。

    【名家论述】

    1．《伤寒贯珠集》清·尤怡 麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气；而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。

    2．《绛雪园古方选注》清·王子接 喘家作桂枝汤，加厚朴杏子治寒喘也。今以麻黄、石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散，喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒一热治法仍有营卫分途之义。

    3．《医学衷中参西录》清·张锡纯 方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通。是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱，石膏一两；或麻黄钱半，石膏两半。若遇热重者，石膏又可多用。