椎管内麻醉

    

    椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)是将局麻药选择性注入椎管内的某一腔隙中,使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法,称椎管内麻醉。根据局麻药注入的腔隙不同,分为蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞(图4-1)。椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但可引起一系列生理功能紊乱,也不能完全消除内脏牵拉反应,需加强管理。

    (一)蛛网膜下腔阻滞麻醉

    蛛网膜下腔阻滞麻醉,又称腰麻,是将局麻药注入蛛网膜下腔,使一部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法。特点是使麻醉平面以下区域产生麻醉现象。止痛完善,肌肉松弛良好,操作简便。

    1.适应证 适用于手术时间在2~3h的下腹部、盆腔、肛门、会阴和下肢手术。

    

图4-1　椎管内麻醉针头插入位置

    2.禁忌证 ①中枢神经系统疾病;②穿刺部位皮肤感染;③脊柱畸形、外伤;④全身情况极差(如休克等);⑤婴幼儿及不合作者;⑥老人、孕妇、高血压、心脏病或有水、电解质及酸碱平衡失调者。

    3.常用药物 最常用的是普鲁卡因和丁卡因。一般多使用比重比脑脊液高的重比重液。使用时用5%葡萄糖溶液或脑脊液溶解至总量3ml,使之成5%浓度即可,有利于麻醉平面高度的控制。

    4.操作方法 病人屈体侧卧,弓腰抱膝。选择第3、4(L3~L4)或第4、5腰椎(L4~L5)棘突间隙为穿刺点(图4-2),见有脑脊液滴出,即注入药液。注射后立即使病人平卧,调节麻醉平面,测血压。影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素包括药物剂量、比重和容积,其中以药物剂量最为重要。此外与穿刺间隙、病人体位及注药速度有密切关系。

    

图4-2　腰麻体位与穿刺点

    (二)硬脊膜外阻滞麻醉

    硬脊膜外阻滞麻醉简称硬膜外阻滞,是将局麻药注入硬膜外间隙,作用于脊神经根,使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法。特点是麻醉效果为节段性,可在硬膜外腔留置导管。给药方式有单次法和连续法两种。因可间断注入麻醉药,手术时间不受限制。

    1.适应证 适用范围比腰麻广,主要适用于腹部、腰部和下肢手术,尤其适用于上腹部手术,也可用于颈部、胸部和上肢手术。

    2.禁忌证 与腰麻相似,凝血机制障碍者禁用。

    3.常用药物 该类药物应具备穿透性和弥散性强、起效时间短、作用时间长、副作用小等特点,常用药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因。

    4.操作方法 穿刺体位、进针部位与腰麻相同,仅硬膜外穿刺在针尖通过黄韧带后即须停止前进。在预定的椎间隙进行穿刺,出现负压证实针头在硬膜外腔后,插入导管退出穿刺针,经留置导管向硬膜外腔注药。影响硬膜外阻滞的因素有药物剂量、注药速度、导管位置和方向等。妊娠后期由于下腔静脉受压,硬膜外间隙静脉充盈,间隙相对变小,用药量减少。血液处于低凝血状态时容易引起硬膜外腔出血和血肿等并发症。

    链接　对下腹部、腰部、盆腔和下肢手术,现在临床多采用蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞。

    蛛网膜下腔-硬膜外腔联合应用,优点是麻醉起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切,可以满足长时间手术麻醉的需要,局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低,留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。