线诊断申请单及报告单

    第五节　X线诊断申请单及报告单

    一、X线诊断报告单书写要求

    1.基本要求：书写工整，字迹清楚，文笔流畅，重点突出，逻辑性强。

    2.逐项填写报告单所列一般项目，如姓名、性别、年龄、病案号、X线号等，填写前要查对无误，不明者用“？”表示。

    3.本次检查的名称要写在报告上方的中间。

    4.标明片序及检查方法、部位、投照位置和时相。

    5.检查报告的描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。应客观准确地描述病灶的部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有描述应准确使用医学用语。

    6.造影检查报告：要记述造影部位、方法、所应用造影剂的种类、浓度、剂量、注射压力和程序，要准确描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向、检查部位的充盈和排空时间等。

    7.复诊报告应与前片对比观察分析，描述病变的变化情况。

    8.科学地提出诊断意见。

    （1）肯定性诊断意见。

    （2）参考性诊断意见，如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不应超过3个。

    （3）建议性意见，提出进一步检查或治疗观察的建议。

    9.诊断报告一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。

    10.报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核后签发，急诊除外。

    【例文8.5.1】X线检查报告单

    放射科检查报告单

    

    二、CT检查申请单与报告单的书写要求

    （一）CT检查申请单书写要求

    1.逐项填写一般项目，如姓名、性别、年龄等，缺项者用“/”表示。

    2.字迹清楚、工整，简明扼要地填写一般临床情况（一般病史、主要症状、体征）、特殊检查结果（包括X线、B超、同位素、心电图等）及临床初步诊断意见。

    3.填写检查部位、方法和目的。特殊要求需注明，如局部加扫、高分辨率扫描等。

    4.需增强者注明有无过敏体质、心肾功能障碍、高血压等情况。

    5.申请医师签名、盖章。

    6.急诊病人在申请单左上角加“急！！”标记，并注明申请钟点。

    （二）CT检查报告单书写要求

    1.字迹清楚、工整、语句通顺，客观地描述扫描所见，分析和结论均具有逻辑性和科学性。

    2.逐项填写一般项目，如姓名、性别、年龄、CT号等。

    3.记述检查部位和扫描方法（横断面扫描或冠状面扫描，平扫或增强，造影剂量、造影剂种类，注射方法、层厚、层距等）。

    4.CT所见应全面描述，重点突出，如有增强，应先写平扫，后写增强。

    （1）平扫：首先描述脏器的形态、大小及密度，再描写主要病变的层面、部位、外形（形状、轮廓规则、不规则）、境界、（清楚、模糊）、大小和密度（高密度、低密度、等密度、混杂密度），有无钙化、出血、坏死、囊变等，病变对周围结构的影响，兴趣区的CT值。

    （2）增强扫描：描述增强效果，病变对增强的反应及表现，包括强化的时间、强化的程度（明显强化、轻度强化、不强化）、强化的部位（边缘、中心及全部）、强化的类型（均一强化、不均匀强化、环状强化、脑回状强化等），如有延时扫描需描述延时扫描后病变增强的变化。

    5.如为复查病例，应与前片比较，描述病变的变化情况，对前一次诊断如需修改时，应提出新的诊断意见。

    6.根据扫描所见，结合其他临床资料，科学地做出结论。结论一般可分为以下五级：

    （1）正常。

    （2）病变肯定，性质肯定。

    （3）病变肯定，性质不能肯定者，应提出以某一病变为主但不典型，并说明不典型的理由，或多种疾病可能，病变无特征性，一般列出两至三种可能性较大的疾病。

    （4）可疑病变，即所见现象不能肯定为病变，应说明不能肯定的原因，如可能为正常变异或多种原因造成的假象，并提出进一步明确的方法如增强扫描、变换体位等。

    （5）需要补充检查以明确病变性质，如加扫其他相关脏器、增强扫描等，并为临床建议CT检查难以解决的最有效检查手段，如支气管镜、胃肠钡餐透视等。

    7.报告医师签名、盖章。住院医师的报告需经主治以上职称的上级医师审核后签发。急诊除外。

    【例文8.5.2】CT检查报告单

    放射科CT检查报告单

    

    双肾CT平扫

    层厚10mm　　　　层距10mm

    Image6～10层面示右肾盂外下方肾实质内有约3×4cm不规则软组织块影，与周围结构分界不清，局部肾表面轮廓突出，肿块向内方推移，肾盂肾盏移位，肿块内部有密度低减区，CT值16.3～39.8Hu。左肾形态、大小、位置如常，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏如常。所示肝脏下部、胰腺及脾脏未见明显异常，腹腔内未见明确增大淋巴结影，肠管形态如常。

    意见：右肾占位性病变，多考虑肾癌，建议增强扫描。

    报告日期：1996年3月3日

    　　医师签名：×××　

    

    三、介入放射学报告单书写要求

    1.一般项目要填写齐全，如姓名、性别、年龄等。

    2.经血管操作者必须记述穿刺血管的名称，所用导管型号、靶血管名称，造影时压力或注射造影剂速率，照片程序。如系血管狭窄，需测量其长度，同时作成形术者，写明扩张导管型号、扩张时间、间隔时间、扩张次数、扩张后宽度；如系肿瘤者，需描述肿瘤血管多少、形态、有否肿瘤染色、有否动静脉短路、血管湖征象、有否静脉栓子，肿瘤病灶数目、大小数。同时作栓塞治疗者，须写明栓塞剂名称、剂量、栓塞部位。如系化疗者，则记述化疗药物名称、剂量。

    3.如是尿路取石者，记述穿刺部位、导管型号、引流效果、是否植入内引流管。

    4.一切介入操作，必须记述有否并发症，如血栓形成、梗塞、血管内膜损伤、出血、血肿、脊髓损伤、导丝导管断裂滞留者等，采取的措施及结果，恢复情况等。

    5.复查病人前必须先对照，说明疗效是否满意，治疗是否成功。

    6.手术医师签名。

    【例文8.5.3】介入放射学报告单

    ××医院放射科检查报告单

    

    经肝动脉第一次TACE

    经皮穿刺左侧股动脉置入6.5FRH型导管，使导管头置于腹腔动脉干，造影证实。并进一步超选至肝右动脉，注入造影剂10ml，证实导管头端位置正确，并见肝右侧不规则肿瘤血管及肿瘤染色。经导管推注入碘化油10ml，见肿块内有较多碘化油积聚。并注入5－FU1.0gADR40ml，卡铂200ml及明胶海绵碎末少许，注入上述药物后，再造影（76%泛影胺葡10ml）见肿瘤血管明显减少，肿瘤染色浅淡，术中顺利，无任何并发症，病人安返病房。

    意见：肝右叶巨块型肝癌第一次TACE

    医师签名：×××

    报告日期4月22日

    

    四、MR检查申请单及报告单的书写

    （一）MR检查申请单书写要求

    1.逐项填写申请单所列一般项目，如姓名、性别、年龄等，缺项者用“/”表示。

    2.详细询问有无禁忌MR检查的病史，如安装心脏起搏器、体内血管金属夹史、金属关节、假肢等，并在申请单上注明。

    3.简明扼要地填写主要症状、体征、有关CT、超声及实验室检查结果及临床初步诊断。

    4.填写检查要求、部位和方法，特殊要求需注明。

    5.需要注射Gd—DTDA进行磁共振增强检查的，须有家属签字的有创检查治疗协议书。

    6.填写送诊医院科室名称，申请医师签名、盖章。

    （二）MR检查报告单书写要求

    1.字迹清楚、工整，语句通顺，描述客观，诊断意见明确。

    2.逐项填写姓名、性别、年龄、病案号等一般项目。

    3.写明检查部位和方法，包括扫描的序列、参数、扫描范围等。若为增强扫描的病人则需写明注射造影剂方法及剂量。

    4.客观全面描述MR扫描所见，重点突出。一般首先描写主要病变脏器的形态及信号强度，再描写主要病变的部位、外形（形状、轮廓规则否）、境界（清楚、模糊）、大小及信号强度（高信号、低信号、等信号、混杂信号、无信号），有无出血、坏死、囊变等。有增强扫描的描述病变对增强的反应及表现。包括强化程度（明显强化、轻度强化、不强化）、强化的类型（均匀强化、不均匀强化、环境强化等）及强化时间。

    5.描述病变与周围组织的关系，对周围组织有无侵犯和压迫，特别是与重要脏器及大血管的关系。

    6.如为复查病例应前后对比，描述病变的变化情况。

    7.根据图像所见，综合其他临床资料，对病变作出较明确的诊断。

    （1）肯定性诊断意见，包括正常及病变性质肯定的诊断。

    （2）参考性诊断意见，指病变肯定，但性质不能确定的，如考虑有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个。

    （3）建议性诊断意见，指可能病变或病变可定，但性质不能确定的，需补充检查，以明确诊断。如建议增强扫描、其他影像学或临床检查等。

    8.报告医师签名、盖章。

    【例文8.5.4】MR检查报告单

    MR检查报告单

    

    五、数字减影申请单及报告单的书写要求

    （一）数字减影申请单书写要求

    1.逐项填写一般项目，如姓名、性别、年龄、病区、床位、住院号、X线号、CT号、MRI号、DSA号等。

    2.简明扼要填写病史、症状、体征；填写实验室检查结果，包括血常规，肝、肾功能情况及与疾病有关的其他化验结果；填写心电图、X线、CT、MR I、B超、同位素等有关检查结果。

    3.临床诊断意见。

    4.申请造影检查的部分及目的，以便按需要准备器械、决定造影剂量及造影程序。

    5.必须注明碘与普鲁卡因过敏试验结果，有无传染疾病等。

    6.申请医师签名、盖章。

    （二）数字减影报告单书写要求

    1.基本要求：书写工整，字迹清楚，文笔流畅，重点突出，逻辑性强。

    2.逐项填写报告单所列一般项目，如姓名、性别、年龄、病案号、X线号等，填写前要查对无误，不明者用“？”表示。

    3.本次检查的名称应写在报告上方的中间。

    4.标明点序，检查方法，穿刺血管名称，所用导管型号，靶血管名称，造影剂用量，注射造影剂时率与压力，照片序等。

    5.报告的描述要真实地反映造影全过程和观察所见，重点描述异常发现，所有描述应准确使用医学用语。

    6.复诊报告应与前次检查结果进行对比分述，描述病变的变化情况。

    7.必须记述有无造影并发症，如血栓形成、梗塞、血管内膜损伤、血肿等。并记录所采取的措施及结果，恢复情况等。

    8.科学地提出诊断意见。

    （1）肯定性诊断意见。

    （2）参考性诊断意见，如考虑有几种可能性诊断，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个。

    （3）建议。

    9.诊断报告应一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份留资料存档。

    10.造影医师签名，住院医师报告单需经主治医师以上人员审核后签发。

    【例文8.5.5】数字减影报告单

    放射科检查报告单

    

    腹腔动脉 DSA　　　　　　第一次（1～30片）

    病人仰卧床上，右侧腹股沟区常规消毒，铺巾局麻，采用seldinger’s技术穿刺右股动脉成功后，依次插入导丝、导管鞘，经管鞘插入5FRH型导管至腹腔动脉内，造影证实后，以10ml/s的流速和650PSI/cm²的压力注入76%泛影葡胺25ml，连续采集15秒，见脾动脉、肝动脉及胃左动脉明影，走行如常。肝动脉及肝右动脉明显增粗，肝右动脉粗细不规则，分支走行及分布紊乱，动－静脉瘘，静脉早期显影，实质期肿瘤染色明显，大小约5×6cm²，然后拔管，压迫止血，加压包扎，病人安返病房。

    意见：肝右叶多血供巨块型肝癌

    报告日期：1996年1月4日　　　　　　　　　医师签名：×××