血栓弹力图

    

    Sonoclot凝血与血小板功能分析仪（简称Sonoclot分析仪）是一种通过血凝块黏弹性来测量体外凝血及血小板功能的仪器，由其描记的图形称为血栓弹力图。每次仅需0．4ml的全血标本，可快速分析凝血全过程，包括血小板功能、纤维蛋白的形成和溶解，同时在电脑上显示出凝血全过程的曲线图。有助于诊断和处理出血及血栓形成的疾病，并能准确控制出血和指导临床抗凝药物的剂量，全面分析凝血系统功能。

    该方法优点是速度快，能通过床旁提供及时、方便、可信的检测结果，能及时发现和处理出血及高凝问题，并对结果作出评价。由Sonoclot系统提出的数据能够识别早期凝血异常患者，以便采取术中及术后预防措施，避免出血和血栓的并发症，更好地进行成分输血或抗凝治疗，降低了总治疗费用。

    【检测原理】　Sonoclot凝血与血小板功能分析仪分析得出的信号反映了标本的机械特性。Sonoclot分析仪的管形探针在装有血液样本和试剂的试管中作每分钟超过上万次振幅的振动。分析仪对标本中的任何可加强或减弱探针运动的物质都很敏感。当血液标本随着止血的各个阶段变化时，使得探针遇到的运动阻力被检测电路检测到，当探针运动受限时，仪器得出的信号值增加；当探针运动阻力减小时，仪器得出的信号值减小，从而进一步导致模拟电子信号被Sonoclot分析仪中的微型计算机处理并作为凝血信号报告出来。在这样高速的振动频率下，血液标本的抽样非常详尽，保证了结果的可信度和权威性。对于一个用Sonoclot凝血与血小板功能分析仪进行分析的血液标本来说，Sonoclot探针最初插入时，标本呈液态；随着逐渐从液态变成凝胶；接着凝胶收缩变成成熟的血凝块；最后，血块溶解，恢复液态。Sonoclot分析仪反映标本发生的所有机械变化。凝血演变的过程通过凝血信号值对时间的曲线图被记录下来，这种图形就是Sonoclot标记曲线。

    当Sonoclot探针放入标本中时，Sonoclot可反映出探针周围存在液体物质。这种反映，即插入反映，是样本黏性的表现，黏稠的血液有较高的插入反映值。称为Sonoclot激活凝血时间（简称为ACT）。当标本被混合后定义为该时间开始，当Sonoclot曲线开始上升时定义为该时间结束。ACT时间在决定抗凝物质（凝血因子）效果及评价凝血瀑布反应时极为有用。

    Sonoclot正常图形：横坐标为时间，纵坐标为凝血信号强度。液体相（ACT）即激活凝血时间，正常值为85～145s。ACT延长代表凝血因子缺乏或者正在进行抗凝治疗，和APTT与PT延长一致；凝血速率（clot rate）是曲线上升的斜率，分为二段，中间有一停顿形成平台或折痕。第一折痕反映进一步的纤维蛋白形成以及发生凝固的速率，它与纤维蛋白原的浓度有关；第二斜率反映纤维蛋白与血小板之间发生黏附后血凝块的回缩，其正常值范围15～45mm／min。Peak代表纤维蛋白形成的结束，其高度反映血凝块回缩的强度，正常值为70～90mm。TP为到达顶峰的时间，反映血凝块形成的时间，正常值＜15min。R是曲线下降的斜率，表示血凝块进一步回缩直至完成，正常值为2～8min。F反映纤维蛋白溶解，如回到或低于基线则表示出现纤溶亢进。

    【适应证】

    1．评价血小板功能。

    2．快速而准确测定纤维蛋白溶解的活性。

    3．监测凝血因子的不足。

    4．监测肝移植手术后凝血功能的恢复。

    5．诊断高凝状态。

    6．诊断心脏手术凝血功能紊乱及肝素的活性。

    7．评价创伤病人凝血功能障碍发生率的意义。

    8．大量失血输液后血液稀释所致稀释性凝血功能不全。

    9．肿瘤的诊断及术中出、凝血的监测。

    【操作方法】

    1．连接TEG，D／A转化器，电脑，检查线路连接是否牢固、正确。

    2．调好TEG的支承脚（前2后1）调水平，使TEG顶端水泡在正中（圈内）即调好水平。

    3．打开TEG两个开关，使TEG两个检测端的温度达到37℃。

    4．打开电脑双击桌面上TEG快捷方式图标运行TEG程序。选择用户名和输入密码，再选择相应的数据库或建立新的数据库，然后点击OK进入TEG程序。

    5．进入TEG程序后点击TEG按钮进入检测界面，进行基线检测。

    6．将TEG检测手柄由Load推至TEST部位。

    7．电脑显示基线的基准值在1　800～2　300，通常调节在2　000左右。左右检测端要接近或一致，需要时调节TEG后面Base微调键，使电脑出现OK字样，即可以进行TEG正常血样的检测。

    8．Baseline检测完成后点击Done，做好检测血样的一切准备。

    9．电脑进入检测血样主菜单，选择即将检测血样通道。

    10．用真空采血针静脉采血，前面2～3ml血弃用，再取2ml血样待用。血样（未处理）应在取血后4min即上机，否则应对血样进行处理。枸橼酸化的血样可在15min至3h内使用。

    11．用采样针（通过反吸技术，防止气泡进入）取360ml血样注入TEG检测试杯内，试杯应在取血前准备好。将检测杆打到检测挡，在电脑界面上点击start按钮，开始进行血样检测。

    12．将病人的资料（包括病名、术名、术者、病人编号）等输入电脑，以备查和进行分析。

    13．TEG检测完毕后，我们应在电脑上对所检测的标本STOP并将资料存档，电脑会在30s内对TEG图进行一次存档，以防资料遗失。

    【参数图解】

    1．R时间　从血样开始检测至描记图幅度达2mm所需的时间。

    （1）R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。

    （2）R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。

    （3）R时间延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血浆）而纠正（FFP含有丰富的凝血蛋白）。

    2．K时间　从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间。

    （1）评估血凝块强度达到某一水平的速率（20mm幅度）。

    （2）通过高纤维蛋白原水平和较小程度地通过血小板功能来缩短K，而影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K。

    （3）K时间延长通过注射cryo（冷沉淀）与FFP来纠正。

    （4）6个单位的cryo使α增加9．4°。

    3．ALphα角度　从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。

    （1）血凝块动力学特征。

    （2）影响ALphα角度的因素与K时间相同。

    （3）参数ALphα角度与K时间密切相关，两者都是反映血凝块聚合的速率。但两者之间又存在区别，在凝血处于极其低凝状态时，血凝块强度的最终强度是幅度达不到20mm，此时K不能被定义。因此，ALphα角度比K时间更全面、更易理解。

    4．最大幅度MA　描记图上的最大幅度，即最大切应力系数。

    （1）MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性。

    （2）MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值。

    （3）10个单位血小板可使血小板计数增加（40．2±31．4）× 109／L，MA增加了13．2mm。

    5．A　任一时刻描记图曲线两点间的距离。

    （1）用来监测任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，A值用单位mm来计算。

    （2）MA值在确定前与A值相等。

    （3）MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。

    6．TMA时间　从凝血开始至MA值确定所需用的时间。

    （1）TMA＝Time To MA，血凝块动力学特征的综合测量。

    （2）TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。

    7．G　血凝块强度，即最大切应力强度。

    （1）将A值进行转换使其能实际测量血凝块强度（G），用单位d／sc来计量。

    （2）G值在MA值确定后的同时也被确定。

    （3）G＝5　000A／（100-A），描述Clot firmness。

    8．EPL　预测在MA值确定后30min内血凝块将要溶解的百分比。

    EPL＝100（MA-A30）／MA。

    9．CL30　测量在MA值确定后30min内血凝块溶解剩余的百分比。

    （1）CL30＜85%提示处于高纤溶状态，即纤溶亢进，应使用抗纤溶药来纠正。

    （2）CL30＝100X（A30／MA）。

    10．LY30　测量在MA值确定后30min内血凝块幅度减少速率。

    LY30＞75%提示处于高纤溶状态，即纤溶亢进，应使用抗纤溶药来纠正。

    11．CI　凝血综合指数。＜-3低凝；-3～＋3正常；＞＋3高凝。

    12．E　弹性常数。

    （1）E是标准化的G，作为一个弹性常数。

    （2）EMX是最大振幅时的E，EMX＝（100×MA）／（100-MA）。

    13．TPI　血小板动力学指数。

    （1）TPI＝EMX／K。

    （2）TPI是血凝块动力潜能指数。＜6低；6～15正常；＞15高。

    14．TTL

    （1）TTL＝溶解时间。

    （2）指R时间到MA确定后，曲线收窄至2mm的时间。

    【临床意义】

    1．肝移植手术中的应用　在肝移植术中凝血功能异常原因是多方面的，大量出血与输血；肝病造成凝血与纤溶系统严重严重紊乱；脾功能亢进和血小板功能受损导致血小板减少，故常规地反映血液凝固的量化指标不一定能反映活体组织凝血状况。而血栓弹力图用于原位肝移植术中监测凝血功能，取得明显效果。

    2．血小板功能测定　血小板数量与质量正常是正常凝血的基本物质，手术中对出血时间的检查既不准确也不实际，TEG的最大值与血小板数量及其对纤维蛋白的凝集与ADP反应有密切关系，因此TEG测定血小板功能最有实用价值。

    3．快速而准确测定纤维蛋白溶解活性　比一般的检测试验敏感准确，因而可用于诊断与治疗纤维蛋白溶解症。

    4．监测凝血因子不足　在凝血因子缺乏的患者中，许多病人手术中即使简单肝活检手术亦可发生严重溶血。用一般监测方法或止血药物治疗难以判断与处理出血情况，然而用TEG易助于识别。

    5．监测肝移植手术后凝血功能的恢复　新植入的肝脏通常在1～2h后重新恢复其功能，如果植入的肝功能不良，可引起难于控制的出血。在此情况下，通常传统的凝血检查方法是难以判断这种紧急出血的原因。

    6．诊断高凝血状态　在某些情况下肝病患者的凝血紊乱部分地表现为高凝状态，见于原发性肝细胞癌、原发性胆汁性肝硬化等。

    7．血栓形成倾向　能够快速检测心血管疾病、术后、经皮血管内冠状动脉成形术、癌症、产科疾病和老年病人血栓形成倾向。

    8．能够监测使用肝素或香豆素后的低凝状态

    【方法学优点】

    1．操作简便，信号曲线容易解释；自动计算出ACT、Clot Rate和血小板功能值。

    2．可以较快地得出结果。凝血级联检验仅需几分钟；有关血小板功能的信息需10～30min。

    3．测量所需血样少。每次仅用0．4ml全血标本。

    4．获得结果全面。从纤维蛋白形成，经过纤维蛋白单体聚合，血小板的相互作用、最终到血凝块回缩和溶解；还可以评估抗凝因子、纤维蛋白、血小板功能和纤溶系统等变化。

    5．快速检查高纤维蛋白溶解，在癌症患者的全血凝结速率的测量推断上具有灵敏、快速和方便的优点，还能快速检查癌症患者高纤维蛋白溶解性。

    6．快捷、简单和经济是Sonoclot的优点。

    （王新华）