膝关节内侧交叉韧带撕裂疼痛

    

    （一）前交叉韧带损伤

    前交叉韧带损伤较常见，主要有2种机制：①屈膝位外旋损伤，合并其他结构受损；②过伸内旋损伤，引起单独的前交叉韧带撕裂。外伤时患者自感膝关节内帛裂声，同时伴有撕裂感，其后出现关节肿胀、疼痛、软弱、不稳（主要是旋转不稳）。关节内积血可引起关节周围皮下瘀斑。单纯性前交叉韧带损伤少见，常合并其他韧带如内侧副韧带、后交叉韧带、内侧关节囊、外侧关节囊的损伤，其中合并内侧副韧带和后交叉韧带的损伤最多见。前交叉韧带损伤的部位以韧带中段最多见，约占70%，其次是股骨髁附着点和胫骨附着点损伤。另外，前交叉韧带损伤还可合并半月板撕裂和骨软骨骨折。

    【影像学检查目的与方案】

    1．影像学检查目的 ①明确有无前交叉韧带损伤；②确定前交叉韧带损伤的类型和程度；③确定有无其他合并伤；④评价前交叉韧带愈合的情况。

    2．影像学检查方案 X线平片上的一些征象可提示前交叉韧带损伤，但价值有限，难以确诊。MRI则可明确前交叉韧带损伤的诊断，并确定损伤的程度、范围及有无合并创伤。

    【影像诊断】

    1．前交叉韧带完全撕裂可引起其附着处的撕脱骨折，常发生于胫骨附着点，X线片可显示。

    2．前交叉韧带损伤后在MRI上可见其信号和外形发生改变。一般来说，急性撕裂均引起不同程度的水肿和出血，轻微的韧带内撕裂不会引起显著的变形。

    （1）前交叉韧带完全撕裂的MRI表现：①前交叉韧带连续性中断；②前交叉韧带扭曲，呈波浪状；③前交叉韧带内假瘤形成，在T1WI呈低信号，在T2WI呈高低混杂信号，并见到不完整的纤维束；④在T2WI前交叉韧带内呈弥漫性高信号（图1-33）。

    （2）前交叉韧带部分撕裂的MRI表现：①在T2WI、STIR像均见韧带内有信号增高，但仍可见到连续完整的纤维束；②前交叉韧带形态变细。

    （3）提示前交叉韧带撕裂的间接征象：胫骨前移、邻近骨挫伤、内侧副韧带和半月板损伤及后交叉韧带形态发生改变等（图1-33）。

    

图1-33　前交叉韧带及内侧副韧带撕裂

MRI矢状（图A）及冠状（图B）脂肪抑制T2WI显示前交叉韧带正常轮廓消失，局部见不均匀高信号，股骨远端和胫骨近端骨髓内见斑片状高信号（骨髓水肿），右膝关节腔和髌上囊积液；图B中可见内侧副韧带信号弥漫增高

    【治疗】

    关节镜下前交叉韧带重建是稳定膝关节的主要方法。有创伤少、恢复快、疗效较好等优点。有膝关节不稳症状的患者，主张在伤后半年内重建，以免继发软骨损伤和半月板损伤。

    前叉韧带重建技术要求较高，胫骨隧道和股骨隧道均要定位准确，韧带固定要牢固，重建韧带强度要足够，康复锻炼要正确，才能取得良好疗效。

    （二）后交叉韧带损伤

    后交叉韧带在膝关节韧带结构中最为强大，其损伤明显少于前交叉韧带损伤，大多数为膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落等强大暴力因素所致。患膝受伤时，可闻及膝关节内帛裂声，同时伴有撕裂感，出现关节疼痛、肿胀、不稳、软弱无力。后交叉韧带损伤后所致的膝关节慢性不稳定，可引起骨性关节炎，主要累及髌股关节和膝关节内侧关节面。约72%的后交叉韧带损伤患者合并有膝关节其他结构的损伤，其中以合并内侧副韧带损伤最多见，其次为半月板损伤、骨挫伤、前交叉韧带损伤等。

    【影像学检查目的与方案】

    同前交叉韧带损伤。

    【影像诊断】

    1．X线平片 有时可见关节间隙增宽，以及胫骨附着点的撕脱骨折等骨质改变。

    2．后交叉韧带完全撕裂的MRI征象 ①后交叉韧带连续性中断，韧带断端退缩而扭曲（图1-34）；②后交叉韧带走向区域在T2WI呈不规则的高信号，其内未见连续性完整的纤维条索；③后交叉韧带轮廓消失。

    

图1-34　后交叉韧带撕裂

MRI矢状T1WI（图A）和脂肪抑制T2WI（图B）示后交叉韧带完全断裂，断端错位，局部在T2WI信号增高，周围组织肿胀，髌上囊积液

    3．后交叉韧带部分撕裂的MRI征象 后交叉韧带内部分纤维连续性中断，部分纤维连续性完整。

    【治疗】

    急性单纯后交叉韧带损伤，特别是部分损伤，可先考虑非手术治疗。用石膏固定在屈曲30°位3周，扶双拐部分负重行走，做股四头肌等长收缩练习；再用支具保护3周，允许在0°～60°活动，并做直腿抬高锻炼，增强股四头肌肌力以减少胫骨后坠。

    后交叉韧带损伤出现膝关节后向不稳时，需要行关节镜下后交叉韧带重建。合并后外侧结构损伤时，需要早期行后交叉韧带重建和后外侧结构重建。

    （三）内侧副韧带损伤

    内侧副韧带损伤多为外翻应力损伤所致，常伴有胫骨外旋。典型的病例是滑雪损伤，滑板向外移动，对膝施加外翻、外旋应力。急性期的临床所见是关节肿胀，韧带行经皮肤青肿，关节间隙或韧带股骨止点处压痛。疼痛使部分韧带损伤的患者不能完全伸膝。内侧副韧带损伤可合并有半月板和前交叉韧带损伤以及骨挫伤。

    【影像学检查目的与方案】

    同前交叉韧带损伤。

    【影像诊断】

    内侧副韧带撕裂以其近端，尤其是股骨附着点处最多见，韧带中部次之，远端最少见。根据MRI表现，内侧副韧带损伤分3级：

    Ⅰ级撕裂，局部有水肿和出血，但内侧副韧带的形态无明显改变，仍平行于骨皮质。水肿在T1WI上呈低信号，而在T2WI上呈高信号；亚急性出血T1WI和T2WI上均呈高信号。

    Ⅱ级撕裂，水肿和出血使韧带和周围的脂肪分界不清，韧带可有移位，不再平行于骨皮质，在T2WI上韧带撕裂部位呈高信号。内侧副韧带滑囊内可有积液。

    Ⅲ级撕裂表现为韧带的连续性中断，或韧带增粗、肿胀，在T2WI上呈弥漫性高信号。

    内侧副韧带损伤可伴有其附着点的撕脱骨折，表现为局部骨皮质连续性中断，有大小不一的碎骨片和韧带相连，X线平片可显示骨碎片的形态和分离情况，还可显示内侧关节间隙增宽。

    【治疗】

    见外侧副韧带损伤部分。

    （四）外侧副韧带损伤

    单纯的外侧副韧带损伤少见，常合并后外侧韧带复合体（外侧关节囊，弓形韧带和腘肌腱）的损伤，也可有交叉韧带损伤。损伤机制是屈膝时的内翻应力，韧带常在腓骨止点处撕裂，或有腓骨小头撕脱骨折。伤后患者膝外侧局限性剧烈疼痛，腓骨小头附近肿胀，局部压痛明显。肿胀明显者可能由关节囊及关节内损伤出血所致。可有腓总神经麻痹。

    【影像学检查目的与方案】

    同前交叉韧带损伤。

    【影像诊断】

    1．MRI 外侧副韧带损伤引起的水肿在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，亚急性出血在T1WI和T2WI上均呈高信号。部分撕裂的外侧副韧带表现为厚度增加，信号增高。完全撕裂表现为纤维的连续性中断，断裂的韧带呈波浪状或匍匐样改变，如果韧带自腓骨头撕裂，可见韧带向近端移行。

    2．X线平片 可显示膝关节外侧间隙增宽及腓骨小头撕脱骨折等骨质改变。

    【治疗】

    单纯的侧副韧带部分撕裂采用非手术治疗效果良好。用石膏或支具伸直位固定2～3周后，拆除固定非负重活动关节，6周后关节无明显疼痛，可逐渐负重行走。

    单纯的内侧副韧带完全撕裂是否损伤后尽快缝合，仍有争论。有些医生认为要尽快缝合，也有医生认为非手术治疗也效果良好。合并前叉韧带损伤可一期修复重建内侧副韧带和前交叉韧带，也可非手术治疗内侧副韧带后，再重建前交叉韧带。

    单纯的外侧副韧带完全撕裂很少见，多数合并后交叉韧带损伤和后外侧结构损伤，这时要一期重建后交叉韧带和后外侧结构。