人工气道的建立与气道管理

    第一节　人工气道的建立与气道管理

    建立人工气道的目的是保持患者气道通畅，有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况，结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。

    人工气道分为上人工气道和下人工气道，上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。

    （一）建立人工气道的方法

    1.上人工气道

    上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，有助于保持上呼吸道的通畅。口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻、癫痫大发作或阵发性抽搐。在经口气管插管时，为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息，可于插管旁置入口咽气道。鼻咽气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道梗阻，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。

    2.经口气管插管

    经口气管插管应该在静脉麻醉及肌松剂下施行，除非患者已深度昏迷。

    适应证：①严重低氧血症或高碳酸血症；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血；③消化液误吸、下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞，气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；⑤心跳骤停或呼吸骤停，需紧急心肺复苏。

    禁忌证或相对禁忌证：①张口困难或口腔空间小，无法经口气管插管；②无法后仰，如疑有颈椎骨折。

    3.经鼻气管插管

    经鼻气管插管较易固定，舒适度优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流，故不建议常规应用。

    适应证：除紧急抢救外，其余适应证同经口气管插管。

    禁忌证或相对禁忌证：①严重鼻或颌面骨折；②凝血功能障碍；③鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；④颅底骨折。

    4.逆行气管插管

    逆行气管插管是指先行环甲膜穿刺，送入引导钢丝，将引导钢丝经喉送至口咽部，由口腔或鼻腔穿出，再将气管导管沿引导钢丝插入气管。

    适应证：因上呼吸道解剖因素或在病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管。

    禁忌证：①甲状腺肿大，如甲状腺功能亢进症或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点有肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不能配合者。

    5.气管切开

    对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，降低呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率。但关于气管切开最佳时机的选择仍有争议。

    适应证：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻和咽喉部疾病所致呼吸困难，如双侧声带麻痹，有颈部手术史、颈部放疗史；③误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差，如高龄或破伤风抽搐；④减少通气死腔，以利于机械通气支持；⑤头颈部大手术后，保证呼吸道通畅；⑥高位颈椎损伤者。

    以下情况行气管切开应慎重：①切开部位有感染灶；②切开部位有肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥散性血管内凝血、特发性血小板减少症等。

    （二）人工气道的管理

    机械通气患者应定时听诊呼吸音，注意观察在容量控制机械通气时气道峰压（airway peak－pressure）是否增加，在压力控制机械通气时潮气量（tidal volume，VT）是否减少，患者能否有效咳嗽，需定时吸引以确保无分泌物阻塞。

    1.持续声门下吸引

    当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气患者，持续声门下吸引可延缓VAP的发生，降低VAP发生率，减少革兰阳性菌及流感嗜血杆菌的感染几率。

    2.气道湿化

    机械通气时的主动气道湿化是指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温。无论何种气道湿化，都要求近端气道内的气体温度尽可能维持在37℃，相对湿度维持在100%。