溶血性疾病的诊断步骤

    第五节　溶血性疾病的诊断步骤

    【病史采集】

    准确可信的病史采集，有助于溶血性疾病的诊断与鉴别诊断，但由于种种原因，不是所有患者和家属都能提供正确的病史，故在采集与分析时应慎重对待。

    一、性别

    多数溶血性疾病与性别无关，男女均可患病，但性联性遗传性溶血病，只有男性呈显性病态，若女性为纯合子遗传者，才会呈现病态。在继发性溶血女性青中年发病者，应谨慎结缔组织病的可能性。

    二、发病年龄

    自幼发病者多为遗传性溶血病，但血型不合的同种免疫性溶血例外。成年后发病者常为获得性溶血病，但遗传性隐匿型或轻型状态的溶血病，可在成年后因常规体检、其他疾患检查或某种诱因激发了溶血状态而就诊。

    三、籍贯

    遗传性溶血病，尤其是血红蛋白异常病有明显区域性发病率差异。鉴于近代人口流动性较大，应尽可能的追溯其祖辈籍贯。

    四、病史及病程变化

    了解其出生时状态，病态自发波动情况，食物药物的诱发影响，以往和现在治疗反应等。

    五、家族史

    上辈近亲婚配史，上辈、同辈健康状态或疾病史。

    【首诊资料分析】

    凡是拟诊溶血性疾病就诊者均有一定的检查资料。初诊者若疑及溶血性疾病，必先完成下述的几个首诊资料，以便分析得出第一步初诊印象。

    一、血常规

    电子血细胞计数仪可提供患者许多很有意义的血象资料，临床医师应当重视这些数据各自的或互相间关系的诊断意义。如MCV/RBC比值小于15则提示地中海贫血，MCHC大于360则提示红细胞膜病性溶血可能。将网织红细胞换算成网织红细胞生成指数，对溶血性疾病诊断与鉴别诊断的意义很大。其他血细胞数值虽对溶血性疾病诊断帮助不大，但血小板轻度减少可能出现在脾脏肿大的溶血病中。溶血状态伴血小板重度减少者，可提示依文综合征、溶血尿毒症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/TTP）综合征或弥散性血管内凝血（DIC）状态。电子血细胞计数仪可能将溶血性疾病血液中出现的有核红细胞列入血细胞中计算。

    二、肝功能系列

    相当多的溶血患者因黄疸状态或肝功能检查中胆红素增高而就诊，胆红素性质分析至关重要。以未结合胆红素增高为主者，主要见于溶血性贫血，偶见于体质性黄疸病。以结合胆红素增高为主者，主要见于梗阻性黄疸症，也偶见于某些体质性黄疸症。两种胆红素均增高者，见于肝原性黄疸病。肝功能系列检查项目中乳酸脱氢酶增高可涉及溶血病，其他项目应与溶血关系不大。肝酶的异常变化，一般来说可排除溶血性黄疸症。

    三、尿常规

    尿常规检查项目中与溶血相关的是尿胆原与隐血试验。尿胆原增高或隐血试验阳性固然有助于溶血病的诊断，但由于多种因素影响，有时尿胆原可在正常范围或隐血试验阴性，仍不能排除溶血病。胆红素在尿中出现，或兼有尿胆原增高者，均应否定溶血性黄疸症。

    四、脾脏、胆囊超声检查

    溶血性患者自幼就出现脾脏肿大者，提示遗传性疾病。脾脏肿大的程度，超声波测出的长度与脾门厚度可资确定，同时超声检查还可提供副脾的出现情况。胆石症是溶血性疾病常见的并发症，尤其是在青少年期发病者，对遗传性溶血性疾病的诊断意义更大，空腹状态超声胆囊检查实属必要。

    【进一步检查】

    在首诊资料分析后，如确信为非溶血性疾病，不必进行下一步检查。如提示溶血性疾病或不能排除溶血性疾病，应进一步检查。

    一、亲代检查

    亲代（父母）的血象检查是诊断遗传性溶血性疾病必不可少的资料，尤其是拟诊求医的溶血病者以患儿居多，往往采取血样困难或获得的血样太少。很多遗传性溶血病可先在患者双亲中寻得初步印象，然后再对患者进行针对性的检查加以验证诊断。

    二、红细胞形态学检查

    诊断溶血性贫血，仔细在显微镜下观察红细胞形态，应是首要关键的步骤。溶血性疾病既然是红细胞原发缺陷或继发损伤而致的短命现象，多数病种红细胞形态上可表露出易损伤或已损伤的迹象。红细胞形态学变化以血红蛋白病和红细胞膜病的溶血症最为显著，常常可通过这一检查印象来有目的性地选择诊断性试验。

    三、骨髓检查

    骨髓细胞学加铁染色是溶血性疾病诊断与鉴别诊断重要的手段之一。它不仅能提示红系代偿状态的有无和效率的高低，还能从幼稚红细胞形态学变化协助疾病的提示和诊断。铁染色资料提供了体内铁量、储存形式和铁利用状态及利用障碍环节等情况。溶血性疾病铁动力学改变，可从幼稚红细胞和骨髓组织细胞中反映出来，故骨髓片的铁染色应列入骨髓检查的常规项目。

    【溶血试验】

    溶血试验多种多样，如何选择溶血试验，应依据上述的病史采集、首诊资料分析和初步检查结果综合提示的诊断线索，有针对性地选择几个筛选试验或直接选择确诊试验。

    一、筛选试验

    （一）红细胞溶解试验

    红细胞溶解试验有多种，其实用性各有差异，不应该盲目地多头并进检测。盐水渗透脆性试验、酸化甘油溶血试验适用于先天性球形红细胞增多症的诊断。蔗糖溶血试验，有助于阵发性睡眠性血红蛋白尿的诊断提示。自体红细胞加纠正物孵育试验，有助于丙酮酸激酶（PK）缺乏症与先天性球形红细胞增多症的鉴别。

    （二）变性珠蛋白（亨氏）小体生成试验

    某些溶血性患者红细胞在氧化剂的作用下，其血红蛋白易被氧化，变性沉着于红细胞膜上，生成亨氏小体（Heinz body）。该试验阳性结果见于所谓亨氏小体阳性溶血病，如不稳定血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、红细胞磷酸戊糖旁路代谢酶缺乏症等疾患。

    （三）其他试验

    溶血性疾病的筛选试验除上述推荐的几种外，还可以根据各实验室条件和拟诊倾向以及鉴别诊断的需要，安排其他检验项目。高铁血红蛋白还原试验、红细胞G6PD洗脱染色可作为G6PD缺乏的定性筛选试验。抗碱血红蛋白定量和HbF酸洗脱试验有助于血红蛋白病的检测。尿含铁血黄素检查，特别有助于血管内溶血性疾病的提示，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症。在特殊的病例中，还要进行其他必要的检查。

    二、确诊试验

    通过上述几个步骤的检查，渐行引导到有关的确诊试验检查。如果在前面所述的任何一个步骤后已有较明确的诊断倾向后，可以越过另外步骤直接进行确诊试验检测。

    （一）抗人球蛋白试验

    抗人球蛋白（Coomb’s）试验是诊断或排除自身性免疫性溶血病的必要选择，其直接试验阳性是该病的确诊依据。

    （二）酸溶血（Ham）试验

    酸溶血试验是诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症的传统经典方法，简便易行。近年来发现酸溶血试验在某些试验条件下有助于先天性第二型造血紊乱综合征CDA-Ⅱ溶血病的诊断。

    （三）血细胞CD55/CD59检测

    血细胞单抗标记CD55、CD59的检测，诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症具有敏感性和特异性，在仪器和试剂具备的条件下酌情选用。

    （四）血红蛋白电泳和H包涵体检测

    血红蛋白病由于珠蛋白合成数量或结构异常，其电泳行为会出现不同的速度改变。病人血红蛋白提取液在不同的支持物或不同的pH条件下，可呈现不同的异常血红蛋白电泳带，此为目前临床上确诊血红蛋白病的主要手段。凡疑似α-珠蛋白生成障碍的血红蛋白H病者，选择血红蛋白电泳分析。鉴于某些轻型α-珠蛋白生成障碍者电泳法可能不易检出H快迁移带，进行H包涵体检查有助于诊断。

    （五）异丙醇和热变性试验

    不稳定血红蛋白病的异常血红蛋白，多数不能从电泳中检出，故目前异丙醇和热变性试验是诊断该病的重要依据，在一切条件与程序严格控制并同步对照试验可确诊本病。

    （六）红细胞酶学的定量检查

    红细胞酶活力变化是红细胞酶病性溶血的确诊依据。鉴于红细胞酶病性溶血病有18种之多，且酶活力检查费时、费力、费钱，不可能全面同时展开检查，应根据分析判断和酶病的常见与罕见次序进行安排，分步进行。红细胞酶活力随细胞年龄递增而衰减，溶血后大量具有高酶活力的年轻红细胞出现，此时病者红细胞酶群活力可达正常或接近正常水平。此外，近期接受输血后治疗的患者，其血中红细胞酶活力部分反映了正常人的细胞酶活力而影响诊断。

    （七）红细胞膜蛋白电泳分析

    制备患者纯红细胞膜液，经SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳，可将红细胞膜蛋白组分分开，再经染色显带，观察膜蛋白的电泳行为和异常蛋白区带的有无，再用电泳扫描仪扫描后根据峰值比率求出各组分的相对含量，此为目前诊断红细胞膜病性溶血病的最佳方法。

    溶血性疾病诊断步骤见图2-2。

    

    

    图2-2　溶血性疾病诊断步骤