同种异体睾丸移植术

    

    同种异体睾丸移植是治疗睾丸缺如、双侧小睾丸或双侧睾丸严重萎缩所致低血睾酮症的较为理想方法。Attaran（1966）首先在动物体内做了同种异体睾丸移植术。1978年Silber报道首例孪生兄弟间睾丸移植成功。1984年国内王玲珑报道父亲供睾同种睾丸移植成功。1988年詹炳炎报道同种睾丸移植的实验与临床研究。据统计，目前国内已开展成人供体睾丸同种异体移植术约50例，术后有85．3%的病人性功能明显改善，70%的病人睾酮恢复正常，但有生育者仅占5．88%。

    【适应证】　①先天性或外伤性无睾症；②双侧睾丸严重萎缩（外伤或炎症）、先天性双侧睾丸发育不良、双侧高位隐睾行睾丸固定或自体睾丸移植术后睾丸萎缩，不能维持正常雄性激素水平者。

    【原理】　将同种异体正常的睾丸与丧失睾丸的腹壁下血管吻合及输精管吻合，以解决无睾症问题。

    【禁忌证】　凡上述疾病患者尚能维持正常雄激素水平，睾丸大小正常且有正常内分泌功能，仅因无精子症而要求手术者，不应属于手术适应证。

    【术前特殊准备】

    1．供者　①排除睾丸、附睾及输精管炎症及肿瘤病变；精液常规检查属正常范围。②血清T、FSH、LH值正常。③查血型、组织配型，血、尿常规，肝、肾功能，血清三抗，心电图，胸部X线片无异常等。④选择年轻而有生育能力、配型相符合的供体。

    2．受者　除同供者外，还需注意腹壁下动脉是否正常。如果受者的两侧腹壁下动、静脉均已损伤者，可考虑采用其他血管，如腹壁浅动、静脉或旋髂外动脉与供者精索内动、静脉吻合。另外，如会阴部外伤致阴囊缺如者，手术还需用带蒂皮瓣行阴囊成形术。否则，术中虽可在会阴部潜行分离形成腔隙，但日后腔隙会消失，移植睾丸将会被挤压至腹股沟部。必要时行双侧输精管造影证实输精管是否通畅。术前2～3d用抗生素，并口服硫唑嘌呤50mg，2／d。

    受者术前其他准备：①一般检查。常规体格检查及血、尿常规，肝、肾功能，心电图，胸部X线片，血型，静脉肾盂造影等辅助检查。②生殖系统检查。证实是先天性无睾丸或其他原因引起的睾丸缺如、双侧睾丸功能丧失。无睾症可以通过HCG试验、睾丸血管造影等判断，必要时可以行睾丸探查，证实确属无睾症。无功能睾丸必须做睾丸组织学检查。先天性无睾丸症或其他原因睾丸缺如的患者，如果长期应用睾酮制剂，可以具有正常的第二性征和正常的性欲和性功能。大多数先天性无睾丸病人，阴囊内可存在输精管残迹，残留输精管正好可作为移植睾丸时输精管吻合时用。③精液常规检查。精液内无精子，但精液容量、pH等基本正常，果糖试验阳性，说明前列腺和精囊的发育和功能正常。精液内无精子，应排除双侧输精管梗阻，必要时行双侧输精管造影。④血清男性激素水平检测。FSH和LH水平可高于正常，而T水平低于正常。⑤受者在青春期发育阶段，因无睾丸而影响性征发育。这时应开始应用长效睾酮促进第二性征发育，并使其获得性功能。⑥组织配型供受体HLA相符合。

    3．睾丸灌洗液配制　平衡液500ml，20%甘露醇5ml，25%硫酸镁0．36ml，肝素100mg，三磷腺苷40mg，10%葡萄糖液20ml，pH　7．5。

    【麻醉与体位】　一般均采用硬膜外麻醉，不能做硬膜外麻醉者可用全身麻醉。取平卧位。

    【手术要点】

    1．切取供睾。以亲属供睾为例。麻醉、切口、解剖游离睾丸及精索血管切取的方法同自体睾丸移植术。睾丸切下后，立即放入2～4℃冰水中，用硬膜外导管，细心插入精索内动脉，用2～4℃睾丸灌洗液自导管滴入，压力为40～50mmH2O，灌洗到静脉流出液接近清亮为止。供睾灌洗后，在手术显微镜下，修剪精索除动、静脉及输精管以外的组织，睾丸鞘膜以外的多余软组织均给剪除后，低温下备用。

    2．受者在硬膜外麻醉下，取移植侧腹股沟疝修补术切口，暴露出输精管并游离至足够长度。切开腹直肌前鞘，将其牵向内侧，解剖出腹壁下动、静脉并游离至足够长度；远心端结扎并切断，近心端用微型血管夹夹住，用肝素液冲洗血管，并间断使用普鲁卡因液冲洗，以预防血管挛缩。在手术显微镜放大15～25倍下，用8－0～11－0尼龙线将供睾的精索内动、静脉分别与受者的腹壁下动、静脉做端端间断缝合，动脉缝合6～8针，静脉缝合8～10针。术中静脉滴注甲基泼尼松龙500mg，开放血流，可见精索与睾丸表面毛细血管渗血，静脉吻合管口充盈良好。经检查睾丸血供良好后，输精管吻合采用9－0尼龙线行端端间断缝合输精管壁全层，缝合6～8针，再用3－0丝线于其外膜间断缝合3～4针，吻合完毕后如图9－2A。用手指于切口下方腹壁深筋膜的深面向阴囊内分离，将睾丸植入阴囊内（图9－2B），在腹股沟切口肌膜下置引流条后，缝合切口（图9－2C）。

    【术中注意要点】　①高位隐睾往往不易被发现，应仔细寻找，必要时打开腹腔探查。②严密观察睾丸大小、硬度，如睾丸明显肿大、阴囊严重水肿，应立即减压。③应用右旋糖酐－40，每日500～1　000ml，连用3～5d。用时注意有无伤口渗血，如渗血严重，应立即停止使用。④应用小剂量血管扩张药，如双嘧达莫等。⑤应用抗生素预防感染。⑥血管吻合是睾丸移植术中的关键。在取供睾时即将精索内动、静脉进行标记，防止离断后分不清动、静脉，因睾丸动脉血管壁较薄，与静脉不易区分。吻合动脉时如果两者口径差别较大，应行端侧吻合，吻合血管要求一次成功。如果吻合口有漏血尽量不要阻断血流，于漏血处进行修补。在术中应尽可能吻合输精管动脉，因输精管动脉供应全部输精管、附睾及部分睾丸实质，它对输精管、附睾以至睾丸的存活有着重要的影响。

    【术后处理要点】

    1．一般处理与睾丸自体移植相同。

    2．术后5～7d每天用右旋糖酐－40（低分子右旋糖酐）500～1　000ml，防止血管凝血。

    3．术后应用免疫抑制药：①术前3d服用硫唑嘌呤100mg／d，至术后14d改为50mg／d，长期维持。②甲泼尼龙（甲基强的松龙），术中及术后3d用500mg／d，静脉滴注，3d后改为250mg／d，续用3d，以后改为泼尼松（强的松）口服，10～20mg／d，维持6个月，以后根据病情继用10mg／d维持。③如有条件再加口服环孢素A，每日3～5mg／kg，持续3～6个月。

    4．观察睾丸形态、大小、硬度，伤口渗血及体温变化情况。

    5．严密观察移植睾丸的大小、硬度，伤口渗血及全身情况，以了解睾丸是否缺血或是否发生排斥反应，每日观察3～4次。

    6．有急性排斥反应发生时，应立即采用冲击疗法，方法与其他器官移植处理相同。

    7．定期复查血液常规及精液常规，复查血清T、TSH、LH水平。

    【并发症防治】

    1．一般并发症　同自体睾丸移植术的并发症防治。

    2．排斥反应　睾丸移植后排斥反应发生率一般在50%左右。亲属供睾术后排斥反应发生率较低，其受者精液中发现精子的可能性要高于尸体供睾者。术后并发症除与自体睾丸移植相同外，应注意观察急、慢性排异反应。术后急性排异反应为移植睾丸突然增大变硬，伴体温突然升高、恶心、呕吐、局部压痛明显等。对此，可用甲泼尼龙500mg／d静脉滴注，3～4d可逆转。

    【评析与选择】　先后采用孪生兄弟间行同种睾丸移植术，术后精液中出现活动的精子，血清睾酮（T）、FSH和LH值均正常。患者的妻子受孕生育健康小孩。采用父亲睾丸行同种睾丸移植术，获移植睾丸存活，术后T、FSH和LH值均正常。采用同种异体睾丸移植术，术后90%患者血清T、FSH和LH达正常值，29．4%患者精液中出现活动精子，5%获得生育。对于无睾症、双侧小睾症或双侧睾丸严重萎缩者，同种睾丸移植术是治疗低血睾症的较为理想的方法；但术后生精功能不高，一旦出现排异反应，无论是急性排异反应还是慢性排异反应均可导致移植睾丸丧失生精功能。同种异体睾丸移植术，由于存在着血睾屏障，睾丸作为免疫赦免区，其移植排斥现象较其他器官为轻，但由于移植术后睾丸生精及精子成熟能力较差，而且在道德伦理方面仍有争议，故国内外虽有成功报道，但尚未能很好地推广，有待进一步研究。

    目前认为造成移植睾丸术后生精功能不良的可能原因有：①睾丸缺血时间过长精原细胞和初级母细胞就开始凋亡。②血管显微吻合质量不高。③HLA配型，亲属供睾术后排斥反应发生率较低，受者精液中发现精子可能性也要高于尸体供睾者；④与术后排斥反应有关。文献表明术后本来有生精功能者，一旦出现排斥反应则立即丧失生精功能。⑤免疫抑制药如CsA对睾丸生精功能的影响。⑥输精管吻合因素。⑦缺血再灌注损伤等。本组取供睾均在摘取供肝、供肾后进行，而生精小管对热缺血再灌注的损伤非常敏感，较长的热缺血是造成本组生精功能不良的首要原因。其次，排斥反应也会造成生精功能的永久损害。总之，睾丸移植在提高患者睾酮水平、改善第二性征和性功能方面疗效较佳，但术后总的生精功能则不能令人满意，这也影响了睾丸移植的进一步开展。

    睾丸移植术在某些情况下精索血管高位离断的方法可代替自体睾丸移植、分期睾丸固定术等术式。手术应特别注意确认输精管无异常、够长度，睾丸侧支循环丰富，注意保留睾丸侧支循环结构。选择此术式要有充分的思想准备，估计按照常规游离精索不能达到预期目的，则应放弃常规游离精索，直接采用高位精索血管切断术。

    （梁思敏　吴小候　陈在贤）

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