第八节 嗜麦芽窄食单胞菌感染
嗜麦芽窄食单胞菌（stemotrophomonas maltophilin,sm）广泛存在于自然环境，存在于各类液体、塑料物质表面和患者的体表，也是医院中常见的条件致病菌，在侵入后当患者免疫力下降时极易引起下呼吸道感染、心内膜炎、脑膜炎、皮肤组织感染、尿道感染等。随着抗生素的广泛应用，嗜麦芽窄食单胞菌成为具有易感因素患者院内感染的重要致病菌之一。
一、耐药机制
（一）膜屏障
嗜麦芽窄食单胞菌具有天然的低渗透性外膜，对很多抗生素有天然耐药性。生物膜使嗜麦芽窄食单胞菌拥有动力特征，经过2h的体外孵育菌落能快速黏附聚苯乙烯。有研究指出，嗜麦芽窄食单胞菌的膜孔蛋白直径与大肠埃希菌的一样，但由于膜孔蛋白拷贝数少其通透性只有大肠埃希菌的3%～5%；加上受到抗生素的刺激后菌体还可以通过改变膜孔蛋白的结构或者减少打开的数量使通透性进一步降低，产生获得性耐药。
（二）抑制抗生素活性的各种酶类
1.β内酰胺酶嗜麦芽窄食单胞菌对β内酰胺类药物的耐药机制主要是表达β内酰胺酶，至少产生2种β内酰胺酶即L1和L2型金属β内酰胺酶（简称L1和L2）。L1是四聚体，相对分子质量是118×103，具有2个Zn2+活性位点，能水解青霉素类、头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂和大多数碳青霉烯类；L2是二聚体，相对分子质量是57×103，具有丝氨酸的活性位点，主要水解头孢菌素和单环类抗生素。β内酰胺酶属于染色体酶，其中L1有5个基因型，L2有4个基因型。另外，有研究者发现了携带编码L2基因的质粒。β内酰胺酶基础表达量低的菌群对β内酰胺类抗生素的敏感性是最高的，而β内酰胺类抗生素的选择压力能使L1和L2基因快速进化。
2.氨基糖苷类钝化酶主要是氨基糖苷类修饰酶、N-乙酰转移酶和O-核苷转移酶。有研究发现，嗜麦芽窄食单胞菌染色体上存在aac（6，）-Ⅰz基因，并证实其编码的乙酰转移酶能将氨基糖苷类抗生素的游离氨基乙酰化从而降低菌株对西索米星、青霉素和妥布霉素的敏感性。
3.外排泵
多药外排系统是嗜麦芽窄食单胞菌天然多重耐药的最重要机制，可以使该菌耐受几乎所有类型的抗生素。已被发现的外排系统主要包括SmeABC、SmeDEF、Sme-JKL和SmeYZ等。
（三）Qnr决定簇与喹诺酮耐药
嗜麦芽窄食单胞菌对喹诺酮的耐药性主要与smQnr和smtcrA有关。Sanchez等首次报道染色体编码的smQnr能诱导喹诺酮作用的旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ突变从而使菌体耐受药物。通过研究基因修饰产生的耐药株，发现smQnr有以下规律：质粒编码的smQnr含量是高水平的，而且比染色体编码的高且不受菌体染色体上是否有smQnr基因存在的影响；smQnr的表达水平可以通过抗生素的选择压力上调。
（四）Ⅰ类整合子与基因转移
整合子能使耐药基因在不同的细菌间高效快速传播，这种机制在临床革兰阴性菌中广泛存在。临床分离嗜麦芽窄食单胞菌的基因分析和药敏试验，发现Ⅰ类整合子的阳性率是13.33%。已经有实验证实复方新诺明的耐药性是由sul基因编码或者通过基因漂移获得。整合子基因盒系统的可移动基因元件能获得和整合其他细菌的耐药基因，提高了控制嗜麦芽窄食单胞菌感染的难度的耐药趋势。
二、临床感染的防治
作为条件致病菌，嗜麦芽窄食单胞菌已成为医院感染常见病原菌而受到重视，治疗难点在于其多重耐药机制。嗜麦芽窄食单胞菌毒性不强，在治疗原发病时往往被忽视，滥用广谱抗生素能使由创性开口侵入的菌株被诱导出强大的耐药性，导致预后不良。另外，有高龄、患有严重基础疾病、免疫缺陷、长期留住ICU等高危因素的患者极易并发包括嗜麦芽窄食单胞菌在内的多重感染，给治疗带来困难。针对嗜麦芽窄食单胞菌感染的复杂性应合理使用抗生素和重视医护工作中的无菌操作。
目前，复方新诺明仍然是治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的最有效药物。虽然过敏反应、逐渐上升的耐药性以及个体差异导致的药物耐受性差，使其临床使用受到限制。有争议但值得一提的是，有报道表明，脱敏后继续用复方新诺明仍能取得良好疗效。当复方新诺明耐药或者过敏时，可使用喹诺酮或带β内酰胺酶抑制剂的β内酰胺类抗生素，尤其对于分泌L2的菌株效果更佳。还有方案推荐使用环丙沙星、头孢他啶、替加西林/克拉维酸等单用或者与其他抗生素联合使用，也是很好的治疗方案。
总之，针对嗜麦芽窄食单胞菌的感染，目前仍缺乏特异的抗生素指导用药，也缺乏标准化的敏感试验，以及在每一种抗生素使用过程中的临床指征。为了有效预防感染，应当定期针对高危患者进行细菌筛检，并且根据鉴别诊断指导临床用药。
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