柴葛解肌汤

    

    病案1

    2009年1月呼和浩特室外气温在零下15℃左右了。科里医师王某（女，25岁）感冒了，她感觉特别冷，自测体温38℃，增加了厚衣服仍然感觉非常冷，流清涕，无食欲，全身肌肉酸疼，舌苔白，脉浮紧。开苏陈九宝汤3剂，并嘱其喝热的大米稠粥，盖厚被子捂汗。服1剂药后出汗，体温正常，怕冷的症状明显好转，知饥有食欲，于是和同学一起吃涮羊肉（用的是麻辣汤）。吃完饭后晚上又开始发热，自己测体温38.5℃，伴目眶疼痛，鼻干，她打电话告诉我症状，我辨证为风寒未去，入里化热。处方：柴葛解肌汤，用药如下：柴胡12g，葛根9g，甘草5g，黄芩9g，羌活6g，白芷6g，芍药6g，桔梗6g，生石膏20g（先煎），2剂，水煎服。1剂后体温正常，目眶痛和鼻干症状大减，2剂后临床症状全部消失。

    【讲解】柴葛解肌汤选自明代陶节庵的《伤寒六书》曰：“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法。”我常使用本方治疗感寒后，表邪不解入里化热，临床出现发热、鼻干、头疼、眼眶痛、脉来微洪等症状。《医宗金鉴·删补名医方论》曾云：“用之以治疗三阳合病，表里邪轻者，无不效也。”诚如是。本方正如方名中所说的，重在解肌（即祛邪解表），兼清里热。

    王医师感寒后用苏陈九宝汤解表后，病情向愈，然邪仍未完全去除，服用麻辣火锅及涮羊肉后，胃经有热复有饮食积滞和未解之寒邪相继入里化热，故病情加重。张仲景在桂枝汤中注解曰：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”我们当地老百姓有俗语：“病家不忌嘴，医生跑断腿。”临床的确如是。

    病案2

    2012年11月7日，我爱人受寒后自服家里备的风寒感冒冲剂，自觉怕冷缓解，但次晨起又感觉怕冷，伴目眶疼、鼻干，舌红苔白偏黄，脉沉紧略洪，测体温38.5℃。处方：柴葛解肌汤，用药如下：柴胡12g，葛根9g，甘草6g，黄芩9g，羌活6g，白芷6g，芍药9g，桔梗9g，生石膏30g（先煎30分钟），1剂，水煎服。上午9点服用的头煎，我爱人服后自觉犯困，卧床休息，休息后有汗出，自己感觉出汗舒服，下午1点服用二煎，下午3点后，目眶疼、鼻干和怕冷均消失。

    【讲解】古人云“走马看伤寒”，是说感受寒邪后病情变化比较快，要辨证精确，用药迅速。临床上，外感病多从汗解。温病在初起之时，用药及时也可从汗解，故叶天士说：“在卫汗之可也。”不管是温病还是伤寒其实初期都是以祛邪为主，因为都是感受外邪；只是由于感受的邪气不同而祛邪的方法不同。伤寒以温散为主，因为它主要感受的是寒邪；温病以透热为主，因为它主要感受的是热邪。因此不可见到发热的患者就清热解毒，伤寒的患者不行，温病初期的患者也不行。如果能够仔细体会的话，我认为“透热”的思想贯穿温病治疗的始终，细想叶天士的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，无不体现“透热”的思想。今日之临床因为有了中药退热的注射剂，多是寒凉之剂，故临床医生一见发热，不管是伤寒还是温病的发热，抑或是内伤的发热，立即对症用药，有的有效，但常常效果不佳。究其原因是有效的符合中医的辨证论治，无效的自然是没有辨证。中药注射剂没有中医的辨证论治理论做指导，常常没有疗效，因此废医存药的结果也就废除了中药神奇的疗效。

    病案3

    薛某，女，37岁。患者既往3个月出现血尿（+++）伴蛋白（+），诊断为慢性肾小球肾炎。在我门诊口服中药1个月后，尿蛋白消失，血尿（+），嘱停药观察病情变化。

    2013年3月8日就诊，患者自诉1周前感冒，当时自觉怕冷，多穿衣服也不缓解，无汗，自己就诊前一直服用感康，感觉全身症状稍缓解，1天前出现目眶痛，右下牙疼痛，右面颊部肿，伴乏力，小便黄，大便正常，苔薄黄，脉弦沉取有力。处方：柴葛解肌汤，用药如下：柴胡12g，葛根15g，甘草6g，黄芩9g，羌活6g，白芷6g，芍药9g，桔梗9g，生石膏20g（先煎30分钟），3剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。

    二诊：2013年3月12日就诊，自诉目眶痛、乏力、怕冷消失，右面颊部肿已消，牙痛减轻，小便稍黄，大便正常，苔薄黄，脉弦沉取有力。上方继服3剂。

    患者于2013年3月16日用手机发短信告诉我症状全部消失。

    【讲解】“急则治其标，缓则治其本”，临床上，一些慢性疾病患者常常出现外感症状，此时当以治标为主，待外感解除后再治疗原来的疾病。另外，慢性疾病患者常常因为外感而使以前的治疗前功尽弃，病情反复，《黄帝内经》中提出“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的思想，它的内涵还是“预防为主”的思想。未病先防，已病防变，防病胜于治病，古人的思想充满了前人同疾病长期斗争的经验和教训，认真学习诚可使疾病的治疗少走弯路。

    病案4

    王某，女，我科里的护士，27岁。2013年12月20日，3天前外出受寒后，出现无汗、全身关节疼痛，测体温38.5℃，自己口服我医院的速效感冒胶囊后不缓解，在科里静滴头孢呋辛和双黄连注射液后，仍发热，体温在38℃～38.5℃之间，自觉怕冷缓解，伴目眶疼、鼻干，舌红苔白偏黄，脉沉紧略洪。为风寒入里化热。处方：柴葛解肌汤，用药如下：柴胡12g，葛根9g，甘草6g，黄芩9g，羌活6g，白芷6g，芍药9g，桔梗9g，生石膏30g（先煎30分钟），3剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。1剂后，自觉犯困，卧床休息，休息后有汗出，自己感觉出汗舒服，目眶疼、鼻干和怕冷均消失，自测体温36℃，感冒症状消失。

    【讲解】王某是感寒后风寒入里化热，此时是以肌表的寒邪为主，入里化热为辅，故用药重在解肌（即祛邪解表），兼清里热。临床上使用的抗生素我总体感觉近似中医的寒凉药，所以用抗生素和双黄连注射液这些寒凉药清里效果不佳，这说明不可一见发热就清热解毒，药证不符，疗效无期；用柴葛解肌汤治疗药证合拍，疗效必现，产生这样的效果也说明辨证论治永远是中医最核心的内容。

    病案5

    吴某，女，48岁。2014年1月28日，自诉1周前受寒后，出现无汗、全身关节疼痛，测体温38.5℃，自己口服我医院的速效感冒胶囊和青霉素Ⅴ钾片，感冒症状缓解，但仍自觉咽部不适、咳嗽、无痰、目眶疼、鼻干，舌红苔白偏黄，脉沉紧略洪。为风寒入里化热。处方：柴葛解肌汤，用药如下：柴胡12g，葛根9g，甘草6g，黄芩9g，羌活6g，白芷6g，芍药9g，桔梗9g，生石膏30g（先煎30分钟），5剂（颗粒剂），每次1包，每日2次，开水冲后搅匀，温服。使用1剂后，自觉咽部不适、目眶疼、鼻干等症状明显缓解，5剂后症状全部消失。

    【讲解】肺为娇脏，外合皮毛，皮毛易感外邪，古人认为寒邪常从皮毛而入，温热之邪从口鼻而入。我在临床观察发现外感的人无论是寒邪还是温热之邪都是从皮毛和口鼻入侵人体。邪气入侵，肌体是否染病的关键还是正气是否损伤。吴某素体不足，正气虚损，故寒邪入侵，正气不足无力驱邪外出而入里化热，外邪犯肺故现咳嗽、咽部不适。用药后外邪除内热清，则咳嗽止而咽部不适症状消失，未用止咳药而咳嗽除，《素问·阴阳应象大论》指出“治病必求于本”，诚如斯言。

    病案6

    杨某，男，67岁。主因发热伴全身肌肉酸痛4天，于2014年1月12日就诊。

    主诉：发热伴全身肌肉酸痛4天。

    现病史：患者于4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.3℃，伴有肌肉酸痛、畏寒、寒战，无打喷嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、咳痰等症状，就诊于内蒙古医院，考虑为上呼吸道感染，给予头孢唑啉钠静滴3天，仍有间断发热，为进一步明确诊断，门诊以上呼吸道感染收入我科。患者自发病以来无头晕、头痛，无心慌、气短、呼吸困难，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲、精神一般，大小便正常。

    既往史：2002年发现患2型糖尿病，目前口服拜糖平50mg，2次/日，未监测血糖。否认高血压、冠心病病史。无肝炎、结核等传染病病史。无外伤及手术史。无食物、药物过敏史。无输血史。近期未行预防接种。

    个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。吸烟30年，20支/天，戒烟4年，偶饮酒。无冶游史。无化学性、放射性物质接触史。25岁与一健康女性结婚，育有一女一子，爱人及子女体健。

    家族史：父母已去世，其母因食道癌去世，其父死因不详。否认家族性、遗传性疾病。

    体格检查：体温38℃，脉搏92次/分钟，呼吸20次/分钟，血压109/60mmHg，余略。

    入院后化验检查回报：糖化血红蛋白6.2%。凝血：FⅠB 4.02g/L。尿常规：葡萄糖（+++）。肝功能：ALT 43U/L。葡萄糖11.6mmol/L，钠134.5mmol/L，氯94.2mmol/L。血常规：血红蛋白浓度116g/L，中性粒细胞比率84.7%。肾功能未见异常。胸片：左上肺硬结灶。腹部彩超：双肾囊肿，前列腺增生伴钙化，肝、胆、胰、脾未见异常。心脏彩超：左心室舒张功能减低。心电图：窦性心动过缓，低电压。入院后诊断为上呼吸道感染，2型糖尿病。治疗给予上喜炎平、头孢他啶抗炎，清开灵清热解毒，监测血糖、体温。

    2014年1月13日，今日我查房患者仍间断性发热，最高达38.5℃，患者自诉本次感冒由受寒引起，除了发热伴有肌肉酸痛、畏寒、寒战外，还有口干、鼻干呼气的时候感觉有火喷出、眼眶周围痛，舌淡苔薄黄，脉浮而略洪。为表邪不解入里化热。处方：柴葛解肌汤，用药如下：柴胡12g，葛根9g，甘草6g，黄芩15g，羌活9g，白芷9g，芍药15g，桔梗9g，生石膏30g（先煎30分钟），3剂，水煎服，日1剂。患者于当日下午开始服中药水煎剂。

    2014年1月14日，我早上查房时患者已经服完1剂中药，已经不发热了，口干、鼻干呼气的时候感觉有火喷出、眼眶周围痛等症状减轻90%。患者说自己已经静滴抗生素5天了，自己要求今日停用。嘱观察病情变化。

    2014年1月18日，患者已经3日不发热，于今日出院。出院医嘱：嘱出院后门诊复查血常规，口服拜糖平50mg，2次/日（随第一口饭口服），监测血糖，必要时更换降糖药或胰岛素，注意休息，严格遵守糖尿病饮食要求，多饮水。

    【讲解】我们已经学习了6例柴葛解肌汤的临床运用了，我曾经看到有些医家提出本方中的生石膏应该少用（以3g为佳），但我在学习张锡纯先生的《中药亲试记》时，看见他使用生石膏动辄两许，所以我首次使用本方时对于生石膏的用量很是纠结。首次使用时生石膏用了20g，后来尝试使用生石膏30g，退热的效果比使用20g时间更短，临床使用本方感觉还是以张锡纯先生的经验为佳，故我以后每剂恒用生石膏30g。