常规血管内超声

    第一节　常规血管内超声

    血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）是超声的无创性技术和导管的有创性技术相结合的一种新型技术。血管内超声是利用心导管将一枚高频微型超声探头置于血管腔内进行探测，然后经电子成像系统来显示血管的组织结构，它能提供有关冠状动脉血管几何形态的微细解剖信息。血管内超声的原理是把微小的超声探头导入血管腔内，超声探头可作360°旋转，从而实时观察血管壁的情况。目前血管内超声的探头分辨率可达100μm，深度为4～8mm，扫描范围为10～15mm，由于血管内超声置于血管的中央，能显示血管的各层结构，图像不受声窗的限制。血管内超声能准确判断血管的管壁形态及狭窄程度，在协助冠心病的介入性诊疗中具有重要的指导价值。

    一、血管内超声在冠心病的介入性诊疗中的作用

    传统的冠状动脉造影一直被公认为评价冠状动脉病变的金标准，它虽然能检出各种冠状动脉病变，并广泛应用于临床，但是在临床实际应用中，人们发现冠状动脉造影法也存在一些缺陷。如只能显示管腔的病变情况，而不能显示冠状动脉上的小病变粥样斑块；只能观察到动脉粥样斑块，但不能清晰地显示和判断斑块形态与性质。冠状动脉造影的这些影像学缺陷降低了其评估冠状动脉病变程度的能力。近年来临床比较重视冠状动脉重构，使得临床医师们更加需要寻求一种能准确评估冠状动脉狭窄度的方法。在冠状动脉粥样硬化的早期，冠状血管发生重构，即出现了血管内径或血管结构的改变，包括管壁内径的增大和减小。此时冠状动脉造影往往无法准确地显示其管腔的狭窄度或扩张度。

    血管内超声采用超声探头直接置于血管腔内直视冠状动脉的影像学方法，不仅准确显示了冠状动脉粥样硬化的早期变化（冠状动脉重构），还能测量冠状动脉血管腔的粥样斑块或纤维斑块的大小，提供斑块结构与形态的大体信息，更加有利于协助冠状动脉的介入诊疗。

    二、血管内超声在辅助诊断冠状动脉粥样硬化的优点

    血管内超声可准确地判断出冠状动脉粥样硬化前期的血管腔内的狭窄度。对动脉粥样硬化的早期进行明确诊断，对于冠状动脉粥样硬化的早期干预治疗具有重要的指导作用。血管内超声对于冠心病的一级和二级预防具有重要的作用。

    血管内超声可以协助心脏移植术后冠状动脉病变的诊断。比如心脏移植术后会引起冠状动脉发生免疫性排斥反应，这种免疫反应可导致血管内膜的增生，而这种增生在早期是常规冠状动脉造影法常无法显示的，但是血管内超声则能检测出心脏移植术后引起免疫性的内膜弥漫性增生。

    血管内超声评估血管壁的张力和顺应性。通过对血管内注射血管活性物质，应用血管内超声直观式观察冠状动脉血管的扩张度来判断血管的张力和顺应性。这种直视观察血管内皮细胞对于各种血管活性物质的反应和对于各种研究血管下内皮功能具有重要的作用。

    由于血管内超声能对管腔、管壁进行成像，可显示斑块的大小、组成成分及分布情况，在诊断易损性斑块上具有冠状动脉造影无法比拟的优势，下面简述血管内超声检测冠状动脉粥样斑块的作用。

    （一）早期斑块

    文献证实，心绞痛患者的血管内超声检查表明，引起冠状动脉狭窄破裂的斑块多为小斑块。Bocksh等对急性心肌梗死患者在6h内进行血管内超声检查，发现梗死相关动脉斑块所致面积狭窄仅为48%±14%，提示导致急性心肌梗死的斑块为小斑块，即急性心肌梗死多发生于冠状动脉造影显示的轻度狭窄的冠脉部位。在动脉粥样硬化早期，由于存在血管重构，所以在冠状动脉造影中小斑块一般不表现为冠状动脉狭窄，而血管内超声可清楚显示斑块的大小，并提示早期斑块是易损斑块的表现之一。

    （二）斑块的分布

    Davies等通过对急性心肌梗死患者尸检发现，偏心分布、形态不规则、边缘突出的复合性斑块容易破裂，最易引起急性冠状动脉综合征。Yamagishi等应用血管内超声检查发现，冠状动脉左前降支的偏心斑块具有较大的扩张性，偏心斑块处管壁各段扩张性不同，局部应力的增加会导致斑块破裂。组织病理学已证实了这种观点，并且发现破裂多位于偏心斑块与正常管壁内膜交界处。另外，斑块的偏心分布易引起斑块的裂隙形成。计算机模拟结果显示，斑块纤维帽上应力集中区位于其与正常组织交界处。血管内超声检查证实，不稳定型心绞痛患者的斑块扩张指数和偏心指数明显高于稳定型心绞痛患者。

    （三）斑块的组织特性

    血管内超声检查发现，急性冠状动脉综合征患者的斑块中含有较大的低回声区，易于破裂，与稳定型心绞痛患者的斑块相比具有显著性差异。Ge等将114例心绞痛患者根据血管内超声结果分为斑块破裂组与未破裂组，对破裂斑块进行定量分析后，提出了易损斑块的血管内超声定量指标，认为脂质核>1mm²、脂质核/斑块比值>20%，且纤维帽厚度<0.7mm者易破裂。这都证实血管内超声在评价动脉粥样硬化斑块形成、动态观察斑块破裂和血栓形成方面具有重要作用。总之，血管内超声发现早期、偏心分布、脂质核较大、纤维帽较薄、斑块部位血管发生正性重构是易损斑块的主要特征。