柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝蒌根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)二两,甘草(炙)二两。
右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
【方解】柴胡、黄芩解热烦而治胸胁苦满,栝蒌根、牡蛎滋液解渴,与柴、芩协力以治心下的微结。复用桂枝、甘草降气冲兼解外。甘草、干姜理中气以复津液。故此治柴胡证,不呕而渴、心下微结、气上冲、大便干、或有外邪者。
【解读】对本条的注解,胡希恕老师特着笔墨,甚至在一个笔记本中有多次修改,而最关键之处,是对“往来寒热,心烦者,此为少阳证未解也”,而最终改为“往来寒热,心烦者,此仍邪在半表半里而未解也”。反复思考改少阳为半表半里,是在思考邪由表传入半表半里后,呈现的是阳证？还是阴证？再参看对第148条的注解“不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”,胡老已体悟到治疗半表半里的微结,适应柴胡桂枝干姜汤,而不适宜小柴胡汤,揭示了误汗、误下使津液大伤,不但使邪入半表半里,而且因津液虚甚而陷于半表半里阴证。柴胡桂枝干姜汤“治柴胡证,不呕而渴、心下微结、气上冲、大便干、或有外邪者”,是胡希恕老师最精练的解说,据此解说,临床应用准确无误,更惊奇的是,此与厥阴病提纲是多么的近似!因此体悟到柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的最典型用方。
148.伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。
【注解】阳微,指津液微少,阳微结者,由于津液内竭而致使大便硬结的为证言。本条分以下三段解:
头汗出,微恶寒,太阳的表证还在;心下满、口不欲食、大便硬,阳明的内结已显。津虚血少则脉细,不充于四末则手足冷,可见此之阳明内结纯由于津液内竭所致,故谓此为阳微结,而与胃家实的阳明病不同,所以必有表(指头汗出,微恶寒言)复有里也(指心下满,口不欲食,大便硬言),虽脉沉亦在里之诊,如其为阳明病,依法当多汗,今只头汗出,故知为阳微,而非胃家实的阳明病也。
假令是纯阴证的脏结,又不得复有外证,当悉入在里而以上为证乃半在里半在表也,故肯定不是脏结。
脉虽沉紧(细),亦不得认为少阴病,所以然者,阴证不得有头汗出,今头汗出,乃热亢之候,故知非少阴也。津液内竭的阳微结,汗下均非所宜,只可与小柴胡汤通其津液,表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者,可与麻子仁丸,得屎而解矣。
【按】此亦由于汗下无法而致亡津液的变证,亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有误亦未可知。又脉沉紧,当是沉细之误。
本条与前条紧接,是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别。并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点。若就微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬,脉沉细的外观,最易误为纯阴结的寒实结胸,脉沉细为少阴脉。微恶寒、手足冷,亦易误为少阴病,因并提出,逐一细辨,学者宜精心研讨必有所得。
【解读】本条的是胡希恕老师修改最多的注解,这里突出了胡希恕老师三大研究亮点,一是阐明了阳微结;二是率先指出小柴胡汤是柴胡桂枝干姜汤之误;三是指出脉沉紧,当是脉沉细。
值得注意的是,“不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,”可能是胡希恕老师最后的落笔,在20世纪50年代及60年代笔记中未曾见到,在20世纪80年代初期讲到本条文时也未提到。反映了其反复读原文、反复体会的总结,尤其对半表半里及其方证的认识不断深入,启发了我们对半表半里方证的进一步的认识。
这里启示我们,《汤液经法》八纲辨证的病位只有表和里概念,仲景在这里提出半在里半在表即半表半里病位概念,是由八纲辨证发展为六经辨证的关键。
149.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
【注解】伤寒五六日,病由太阳传入少阳,呕而发热者,柴胡汤证已经具备,而医竟以他药下之,若误下后柴胡证仍在者,复可与柴胡汤,此虽已下之,亦不为施治之逆,其人必蒸蒸而振,却发热汗出而解(已见前);若下后心下满而硬痛者,此因误下而成结胸,宜大陷胸汤主之;但心下满而不痛者,此因误下而成痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
【按】柴胡汤证,结于胁下,故胸胁苦满;大陷胸汤证,结于心下,故心下硬痛;半夏泻心汤证,虽亦结于心下,但满而不痛,此三者之主要鉴别点,对于辨证甚关重要,学者须细玩。
