【概要】 膝关节髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎、Hoffa病。其实本病不仅是髌下脂肪垫的无菌性炎症，而且常常累及相关的滑膜及相邻的髌腱。多发生于30岁以上，经常爬山、下蹲或步行者。
髌下脂肪垫呈楔形，位于股骨、胫骨和髌腱之间的锥形空间，由滑膜覆盖，突向关节腔并随关节运动而调整形状。其滑膜衬覆发出三角形皱褶，形成黏液韧带，内含血管，向上、向后止于股骨髁间窝。一旦损伤，可引起关节内出血。该韧带具有固定脂肪垫、限制其前移的作用，其游离缘向两侧延伸与脂肪垫侧缘一起被称为翼状韧带。髌下脂肪垫具有衬垫和润滑作用，并能防止关节面的摩擦。正常情况下，即使极度消瘦或衰竭，脂肪垫体积变化也很小。
【发病病因】 一般认为，损伤或劳损是引起本病的主要原因，也可由关节内其他疾病继发引起膝关节的极度过伸或直接受外力的撞击，仅脂肪垫受到挤压或碾挫，引起脂肪垫充血、水肿等无菌性炎症改变，或由于膝部其他疾病的炎症刺激渗透引起脂肪垫炎。病史较长者，脂肪垫肥厚可与髌韧带发生粘连，影响膝关节的伸屈活动。
当膝关节伸直时，髌骨被股四头肌牵拉向上，髌下脂肪垫也随之向上移动，以免嵌入髌股关节间。如果脂肪垫中脂肪沉积过多或股四头肌张力减退，或膝反张，脂肪垫就可能被反复地嵌夹在股胫之间，以致引起疼痛、肿胀、渗出等症状。
造成脂肪垫增大的主要原因①创伤：如摔倒时直接损伤，交通事故时挡泥板撞伤等；②劳损：随膝屈伸活动，对局部造成反复牵拉和挤压等；③水肿：最常见的原因是妇女月经前水潴留综合征；④髌下间隙内的占位性病变：最常见的是内侧半月板纵行提篮样破裂等，多伴有不同程度的滑膜改变；⑤膝反张畸形：滑膜及脂肪垫易受嵌挤而导致纤维变。
髌下脂肪垫急性损伤或慢性劳损，均可产生无菌性炎症，造成出血、水肿、渗出、增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连，刺激皮神经而引起疼痛。
【临床表现】
1．症状与体征
（1）多见于女性，中青年常见。登山运动员或经常下蹲和步行者居多。
（2）膝前下方酸痛乏力，伸直或用力时疼痛加重。疼痛位于髌韧带上端后方及其两侧，有时可放射到腘窝，甚至沿小腿后侧窜到足跟。也可向小腿前下方放射，沿胫骨前方向下直至足背与足趾。
（3）关节活动无明显障碍。踢腿、跳跃、跑步、劳累后症状加重，休息后减轻。充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝则减轻。患者常诉说穿高跟鞋减轻，穿平跟鞋加重。与健侧相比，可见髌腱两侧肿胀，偶有皮温增加。或许有少量积液，休息多可消退。
（4）脂肪垫肥厚，可见膝眼膨隆。有时出现卡阻现象，或跛行。髌骨下明显压痛，深压髌腱可产生模糊的压痛。若股四头肌收缩，拉紧髌腱，如同在脂肪垫浅层形成保护棚架，则疼痛减轻，可证实病在脂肪垫而不在髌腱。或迫使其伸膝挤压滑膜而引起疼痛或不适。从上向下推髌骨，使髌骨下极翘起，用手指从髌尖后方（深面）向前抠压，可有局限性压痛，比健侧敏锐。通常在髌韧带两旁及髌骨下1／2两侧均有压痛。
2．辅助检查 X线检查，一般阴性，细查有时可见髌下脂肪垫三角阴影模糊或密度增高，或形态增大，有时可见钙化点。
【诊断要点】
（1）常见于中、老年人，登山运动员或经常下蹲和步行者或有膝部受伤、劳损、受寒史者。
（2）膝部酸痛无力，劳累后加重。
（3）膝关节前、髌韧带内外侧有轻度肿胀隆起，疼痛加重，疼痛可放射至关节周围及小腿。
（4）髌骨下压痛明显，少数患者可出现嵌顿、假交锁现象和浮髌试验阳性。
（5）X线检查髌下脂肪垫有浑浊现象。
【鉴别诊断】
1．脂肪垫区的占位性病变 如半月板前角退行性囊变、脂肪瘤、滑膜瘤和血管瘤等。
2．半月板损伤 尤其是伤在前角时，细查其疼痛位于关节隙，且在单侧，可资鉴别。
3．髌骨软骨软化、髌尖末端病、关节内游离体、髌骨复发性半脱位等 也都可有脂肪垫区疼痛，应当结合X线片及其他症状加以鉴别。
【家庭保健护理】 患者可以自我按摩治疗，效果好，无副作用。患者呈坐位，先用手掌在膝盖上下部位缓缓揉动3min，然后用示指和拇指分别放于髌骨两侧，轻轻揉捻、搓动，用力在内外膝眼处按压和点叩。最后将膝关节伸直，重复上述操作3min，并用手掌叩压于髌骨上按揉3min。每日2次。此方法简便易行，患者可自我治疗，如能坚持，可获良效。患者也可在医院接受手法治疗。患者仰卧床上，膝关节伸直，医师用大小鱼际按住髌骨下缘处进行环转研磨。然后让患者患侧膝关节屈曲，医师一手握住膝关节，拇指按于髌骨缘，另一手握住踝关节，使踝关节进行环转摇晃，同时按住患处拇指进行按摩，后令患者膝关节先屈曲再伸直，伸直时按住膝关节，拇指用力向下按压。也可双手分别置于膝盖的上下，来回推滚。
【治疗】
1．保守治疗
（1）增强股四头肌力量练习。
（2）穿半高跟鞋：以防膝反张，对膝反张者，更适宜穿半高跟鞋。
（3）手法治疗：可以促进局部的血液循环，加速炎症的吸收，松解粘连，减轻疼痛，改善膝关节的功能。每周2～3次。
①研磨法：患者仰卧，膝关节屈曲90°。医师先点按粱丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，然后将患肢伸直，用大小鱼际肌按住筋骨下缘处，进行环转研磨5～10min。
②按摇法：患者仰卧，医师站在患侧。令患者膝关节屈曲，医师一手握住膝关节，大拇指按在髌骨缘；另一手握住踝关节进行环转摇晃，同时按住患处的大拇指进行按摩。然后握膝关节的手令膝关节先屈曲再伸直，在伸直的同时，按在膝关节的拇指用力向下按压1～2min，反复进行数次。
③按法：患者仰卧，医师坐于患处，两手分别置膝的上、下，来回推按20～30次。
（4）针灸：膝周取穴，内外膝眼透刺，针刺髌尖区髌韧带两侧直至髌骨处。
（5）理疗：以湿热敷为好。也可配合离子导入、频谱照射等治疗。
（6）封闭：注药到髌周围痛点，不可注入腱内。用1%普鲁卡因10ml加泼尼松龙12．5mg做局部封闭。每周2次，经过2～3周的治疗，症状可明显改善或消失。
（7）小针刀松解术：在髌腱与脂肪垫之间进行分割剥离，刮剥划割脂肪垫靠近髌骨下极及胫骨上缘处。
（8）药物疗法：采用活血、散结、止痛的消痹散，或消肿止痛药膏外敷患处。并可配合理疗、中药外洗。
2．手术疗法 适用于诊断明确，行保守疗法长期不愈，关节功能影响严重者。手术目的是切除一部分过多的脂肪组织以恢复滑膜外脂肪的正常体积，使其体积与角锥形间隙相适应。
采用髌韧带内侧，或外侧，或U形切口，显露髌韧带内外缘，距缘2mm处平行于韧带切开，将脂肪垫与髌韧带之间的粘连彻底分离。并紧贴髌骨下缘，切开其附着的脂肪垫及滑膜进入关节腔。探查髌骨软骨面和半月板，如有病变可同时处理。如果脂肪垫肥大应予以部分切除。彻底止血，放置引流。拆线后即可开始活动。
