【物品准备】
静脉穿刺包;深静脉套管;手套、消毒用品、注射器、局麻药;肝素稀释液(肝素15~20mg加入100ml生理盐水中)。
【操作方法及技术要求】
1.颈内静脉穿刺置管术
◆多选中路法
·定位:胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点,距锁骨上缘2~3横指(3~5cm);颈总动脉前外侧。
·进针:针干与皮肤冠状面成30°,紧靠SCM锁骨头内侧缘进针,直指同侧乳头或指向足端。由于颈内静脉与颈总动脉相距很近,为避免误伤动脉,在正式穿刺前应先用细针试穿,以确定穿刺的角度和深度,然后再正式进行穿刺。
·低位中央进路:若遇肥胖、短颈或小儿,胸锁乳突肌标志常不清楚,定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左手拇指按压此切迹,在其上方1~ 1.5cm进针。针干与中线平行,针尖指向足端,与皮肤成30°~45°,一般进针2~3cm即可进入颈内静脉;若未成功再将针退至皮下,略向外侧偏斜进针常可成功。
◆操作步骤
·体位:去枕平卧,头转向对侧;肩背部垫一薄枕,取头低位10°~15°。
·消毒、铺巾。
·局麻定位:1%利多卡因3~4ml;试穿,探明位置、方位和深度。
·穿刺置管:穿刺路径,可保持负压;进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,压力不高;置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不能用力外拔;外套管,捻转前进,扩管有度;置导管。
·固定:缝线,粘贴。
◆注意事项
·进针深度:一般1.5~3cm,肥胖者2~4cm;若无回血可能进针方向与角度不合适,静脉张力过低,被推扁后贯穿等。
·掌握多种进路:避免一种进路反复多次穿刺;注意患者体位和局部解剖标志。
·置管长度:男性13~15cm,女性12~14cm,小儿5~ 8cm。
·避免空气进入:体位不合适,CVP低,深吸气;重视每一个操作环节。
2.锁骨下静脉穿刺置管术
◆锁骨下径路
·体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高15°,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧。
·穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm。
·皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤。上至发际,下及全胸与上臂,铺洞巾即可。
·穿刺:先用0.5%利多卡因做穿刺点局麻,右手持连接注射器之穿刺针,保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面成25°~30°,进针3~5cm。
·要求:尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位;贴近锁骨后缘。
◆锁骨上径路
·体位:肩部垫小枕,头转向对侧,挺露锁骨上窝。
·穿刺点定位:胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm。消毒铺巾。
·穿刺:针干与锁骨或矢状切面成45°;在冠状面针干成水平或略前偏15°;朝向胸锁关节;进针1.5~2.0cm。
3.股静脉穿刺置管术
◆体位:仰卧,下肢外展外旋30°~45°。
◆进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧,股动脉内侧0.5cm,腹股沟韧带下1~2cm,婴儿近韧带下方,股动脉旁进针。
◆进针方向:向上、向后、指向内侧(脐部),针尖斜面向上,针体与冠状面成30°左右,进针深度2~5cm。穿刺针易刺破股静脉前后壁,故常在退针时出现回血。
[技术要求]
4.主要并发症
◆穿刺并发症:误穿动脉、血肿、气胸、血胸、液胸、心律失常、其他组织器官损伤、空气栓塞、穿刺失败。
◆留管并发症:导管错位、心脏压塞、血栓形成、导管相关感染、导管断裂、空气栓塞。
◆感染:引起感染的因素是多方面的,如导管消毒不彻底,穿刺过程中无菌操作不严格,术后护理不当,导管留置过久,患者抵抗力下降等。
·表现
--出现不能解释的寒战,发热。
--局部压痛和炎症反应。
--白细胞数增高,血培养确诊。
·预防
--严格无菌操作。
--导管留置时间不宜过长,2~4周。
--穿刺点每日用碘酒、乙醇涂敷局部,更换敷料。
--保持局部周围干净,尤其股静脉置管者。
--增强全身机体抵抗力。
·处理:应拔除导管,并做细菌培养,以利于治疗。应用抗生素。
【临床意义】
1.适应证
◆治疗
·外周静脉穿刺困难。
·长期输液治疗。
·大量、快速扩容通道。
·胃肠外营养治疗。
·药物治疗(化疗、高渗、刺激性)。
·血液透析、血浆置换术。
·其他(各种介入治疗)。
◆监测
·危重患者抢救和大手术期行CVP监测。
·Swan-Ganz导管监测。
·心导管检查明确诊断。
◆急救
·放置起搏器电极。
·急救用药。
2.相对禁忌证
◆血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺,以免操作中误伤动脉引起局部大血肿。
◆局部皮肤感染者应另选穿刺部位。
◆广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
◆不合作、躁动不安患者。
(袁 郑 林兆奋)
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