冠状动脉解剖与冠状循环

    第一节　冠状动脉解剖与冠状循环

    在主动脉根部，由左右主动脉窦分别发出左、右冠状动脉。在极少数情况下，除正常左、右冠状动脉自左、右主动脉窦内发出外，还可在左或右冠状动脉开口附近见到另一开口，称之为副冠状动脉。副冠状动脉也可以是左或右冠状动脉分支异常起始点，它分布于肺动脉壁、动脉圆锥，或是右心室前支或右心房前支分布范围。

    左、右冠状动脉在胸肋面的分布范围变化不大，但在膈面的分布可因左、右冠状动脉发育的优势程度而有较大的差异。如果以膈面室间沟为界，则把左或右冠状动脉分支越过室间沟十字交叉而供应对侧心室膈面，作为判断左或右冠状动脉优势的标准。在人类以右冠状动脉优势占75%，左冠状动脉优势占10%，均衡型15%。我们统计2000余例冠状动脉造影结果显示，右冠状动脉优势型占83．7%，左冠状动脉优势型占7．1%，均衡分布型占8．6%，分布类型与性别及年龄无关。但是，从供应心脏心肌的比重来看，左冠状动脉远比右冠状动脉重要，左冠状动脉供应心脏85%的心肌。

    一、左冠状动脉

    左冠状动脉主干较短，埋藏于脂肪组织中。据多组文献报道，其长度为2～40mm。Green报道的一组资料显示，左冠状动脉主干长度为10mm者占48%，5mm者为24%，最短的仅约1mm，最长可超过25mm。偶无主干者，此时前降支和左旋支并列开口于左主动脉窦内，左主干通常向前向左走行，约在左房室沟内分出前降支和回旋支。在少数情况下，左前降支和回旋支之间又分出一支称之为中间支或中间旋支。

    (一)前降支　为左冠状动脉的两大分支之一，实际上也是左冠状动脉主干的延续，其起始段位于肺动脉起始的左后方，沿前室间沟下行到达心尖部，通常越过心尖部而到达后室间沟，有时到达心尖部与十字交叉之间的1/3区域内。80%终止于后室间沟，仅小部分终止于心尖部区域或前室间沟内。前降支自左主干分出后沿途又分出多支分支，较主要的分支血管有:

    1．对角支　亦称左心室前支，通常有2～3支，第1对角支较大，起始于前降支近端，紧靠前降支开口处。第2、3对角支通常较小，有时第2对角支也可能比第1对角支大很多。

    2．右心室前支　一般较短小，分布于右心室前壁近前纵沟区域，最多时可达到5～6支。第1支约在肺动脉瓣水平分出，达肺动脉漏斗部，称左漏斗支。左、右漏斗支互相吻合形成动脉环，称之为Vieussens环。

    3．间隔支　间隔支通常有6～8支，它们多垂直起源于前降支，提供室间隔绝大部分的血液供应。第1间隔支较大，起源于前降支近端。其余间隔支较小，起源于前降支的中远段。

    4．圆锥支　圆锥支是一支起源于前降支近端的很小的分支血管，分布于肺或主动脉起始部，参与肺动脉壁主动脉壁上动脉网的形成。

    (二)回旋支　回旋支是左冠状动脉的第2支分支，它自左冠状动脉分出后沿左房室环下行。约60．5%回旋支末端终止心脏左缘与房室交界区之间的左心室膈面，30．5%终止于左缘，少数抵达房室交界区和延续为后降支，甚至有的分支抵达右心室膈面。通常回旋支有三组分支:

    1．窦房结支　约40%发自左旋支的近端。

    2．钝缘支(亦称左心室前支)　多数为2～3支，主要分布于左心室前壁的上部，少数情况下分支可较粗大而分布至左心室前壁的左缘。

    3．左心室后支(左心室侧支)和下壁分支(回旋支的后侧支或侧支)　左冠优势者可有多支左心室侧支和后侧支，通常通过左房室沟者比较大，平行于后降支到达心尖方向。

    4．后降支　大约有10%的病例后降支发自左旋支。

    5．房室结支　约10%的房室结支发自左旋支的远端。

    6．心房支(左心房支)　起自左旋支的近端，是左旋支较大的一个分支，它与左旋支平行，到达左心室左缘，然后转向心房，分布于左心房壁，终止于左心房后壁。有时窦房结动脉发自该分支。

    二、右冠状动脉

    右冠状动脉发自主动脉根部右冠状窦内，经过很短的向右水平走行，然后向上转向右心耳部位和圆锥部，通过右房室沟到达锐缘。再背转向通过房室沟到达十字交叉(背房室沟和背室间沟交界处)。通常，右冠状动脉经不同的距离通过后室间沟到达左侧。10%的病例右冠状动脉终止于十字交叉前，另90%终止于十字交叉后。右冠状动脉的分支有:

    (一)圆锥支　有时此支可独立起自主动脉或紧靠右冠状动脉开口处。如果发自右冠状动脉，则向下向左走行到达圆锥部并与来自左前降支的圆锥支吻合形成Viessens环。当右冠状动脉近端或前降支闭塞时，这是一个很重要的侧支循环。

    (二)窦房结支　发自右冠状动脉近端，有时可发自右冠状动脉远端，偶尔起自左心室锐缘附近。约60%的病例窦房结支起自右冠状动脉，向右经过很短的距离后，沿右心房前壁，在主动脉与右心耳间，绕过右心房，朝向上腔静脉的方向到达窦房结。另有约40%起自左回旋支，此时首先在左心房向右走行，在升主动脉后方绕过左心房到达房间隔，再绕过右心房，朝向上腔静脉而到达窦房结。窦房结与右冠状动脉远端的心房支经常有吻合，当右冠状动脉闭塞时，该吻合网起着很重要的侧支血循环的作用。

    (三)锐缘支和右心室支　锐缘支是右冠状动脉最大也是最重要的分支，它起自左心室锐缘处，朝向心尖部方向走行，绕过心脏的右侧，终止于右心室的前壁。右心室支较小，发自右冠状动脉远端，与锐缘支平行到达后室间沟，供应整个右心室壁。

    (四)房室结支　约90%的病例房室结支起自右冠状动脉。当右冠动脉未能抵达十字交叉者，房室结支才从左旋支发出。此时十字交叉区域由左旋支供血。房室结支自十字交叉处发出后，通常经房间隔终止于心脏基底部。

    (五)后降支　后降支可以是右冠状动脉的终末支，有时也可能是右冠状动脉的分支，后者尤其见于右冠优势型(右冠越过了十字交叉)。约90%的病例起自右冠状动脉十字交叉处，只有小部分起自十字交叉前。后降支先经过后室间沟到达心尖部，通常可达十字交叉与心尖部之间的1/2或2/3的距离。从后降支上分出一些小分叉到达室间隔，供应室间隔部分背面区域。后降支起自回旋支者，亦常自接近十字交叉处发出，同样越过后室间沟到达心尖部。

    (六)左心室膈面支　在右冠优势型，回旋支相对发育较弱，右冠状动脉可以越过十字交叉，此时可有一或数个分支发出于十字交叉后，经左房室沟到达并越过左心室下壁。左心室隔面支的数量取决于右冠状动脉和回旋支的发育情况。

    (七)心房支　心房支较小且数量变异很大，通常与左冠状动脉的心房支形成吻合网。少数情况下心房支起自锐缘部而供后心房右半部和整个上部。很重要的是心房支常有分支供应心脏的传导系统，如窦房结支和房室结支。

    

    

    图11－1　冠状动脉的分支

    (1)前面观;(2)后面观