吞咽障碍的治疗

    任务四　吞咽障碍的治疗

    （一）一般治疗

    1．口腔器官运动训练

    口腔器官运动训练是指通过训练提高唇、舌、声带的意识控制能力，从而有利于吞咽。通过训练增加对食团的控制和感觉，增加将食物送入口咽部的力量。

    （1）唇：抿起嘴唇，说“嗯”声，维持5s，重复做5次；拢起嘴唇，说“乌”声，维持5 s，重复做5次；说“衣”声，随即说“乌”，然后放松，重复5～10次；闭紧双唇，维持5s，放松，重复做5～10s；双唇含着压舌板，用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇对抗力，做抗阻力训练，维持5s放松，重复做5～10次；压舌板放嘴唇左边，用力夹紧，拉出与嘴唇对抗，然后放右边再做，重复做5～6次；将压舌板横放于两唇之间，紧夹住压舌板（避免用牙齿咬），在压舌板的两侧系硬币，维持25s，根据唇力量系不同重量的硬币做渐进性抗阻力训练；闭紧嘴唇，通过发辅音快速进行唇的开启和闭合；吹哨子训练；吹肥皂泡训练。

    （2）下颌、面部及颊部运动训练：把口张开至最大，维持5s，然后放松；将下颌向左右两边移动，维持5s，然后放松，重复做10次；把下颌移至左／右边，维持5s，然后放松，或夸张地做咀嚼动作，重复做10次；张开口说“呀”，动作要夸张，然后迅速合上，重复做10次；紧闭嘴唇，鼓腮，维持5s，放松，再将空气快捷地在左右面颊内转移，犹如漱口动作，重复做5～10次。

    （3）舌、软腭的力量及运动训练：舌尽量伸出口外，维持5s，然后缩回，放松，重复做5～10次；舌尽量贴近硬腭向后回缩口腔内，维持5s，然后放松，重复做5～10次；快速地伸缩舌运动，重复做5～10次；张开口，舌尖抬起到门牙背面，维持5s，然后放松，重复做5～10次；张开口，舌尖抬起到门牙背面，贴硬腭向后卷，即做卷舌运动，连续做5～10次；舌尖伸向左唇角，再转向右唇角，各维持5s，然后放松，连续做5～10次；用舌尖舔唇一圈，重复5～10次；将舌伸出，快速地舔左右唇角，重复5～10次；伸出舌，用压舌板压向舌尖，让舌尖抗阻力，维持5s，重复5～10次；舌伸出，舌尖向上，用压舌板压着舌尖，对抗力，维持5s，重复5～10次。

    （4）声带闭合、喉上抬练习：练习腹式呼吸，做咳嗽训练；持续发音，努力延长发音的时间，同时保持发出的音质连贯一致；运用各种音调进行持续性发声，训练声带的向前关闭以及喉上抬运动；进行持续的元音发音，逐渐拉长，增强声带的闭合能力；患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发声。

    2．Masake训练法

    吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者做吞咽动作，使患者咽壁向前收缩。增加咽的压力，使食团推进加快。

    3．Shaker训练法

    患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。看自己的脚趾抬头30次以上，肩部离开床面累计不应超过3次。此法可以增强上食管括约肌开放的肌肉力量，通过强化口舌及舌根的运动范围，增加环咽肌的开放，减少下咽腔食团内的压力，使食团通过环咽肌时阻力减小，改善吞咽后食物的残留和误吸。

    4．口腔器官感觉刺激训练

    用冰棉棒刺激双边软腭滑动、三边软腭刺激、舌后根刺激、舌旁刺激、舌中央刺激、咽喉紧缩反射刺激、舌后根收缩刺激、小舌头刺激、鼻翼处等刺激，用于增加对口水的控制，增加咽喉肌肉力量。

    （二）代偿性方法

    代偿性方法是使患者采取一定的体位或者头的姿势，来改变咽喉部的形态，通过改变食物经过的途径或方向来减轻吞咽困难的症状，减少吞咽过程中的误吸，并提高吞咽的效率。这种代偿方法也称为吞咽姿势的改变。吞咽姿势的改变只是暂时使用，待患者吞咽的生理功能恢复后就要慢慢停用。

    患者存在口内清除不彻底、舌向后推进食物的力量减弱时可采用仰头姿势，利用重力帮助口内清除食物；吞咽启动延迟、食团经过下颌支但吞咽尚未启动时可采用下颌回缩，增宽会厌谷，使气道狭窄，防止食团进入气道；舌根运动减弱、会厌谷中滞留有食物时采用下颌回缩，将舌根向后咽壁推；单侧喉功能障碍、吞咽中误吸的患者可采用头转向损伤侧，外力施加于甲状软骨，促进声门内收；喉关闭不全、吞咽过程中误吸时可采用下颌回缩，使会厌处于更有保护作用的位置；喉入口狭窄患者可采用头转向损伤侧，通过外在压力增加声带闭合；咽肌收缩力弱、喉部有大量食物滞留时可采用侧卧位，减少重力对咽部滞留的影响；单侧咽肌麻痹的患者可采取头转向损伤侧，减少食团从损伤侧经过；单侧口腔或者咽部力弱、口内滞留或者咽部滞留食物时可采用头歪向健侧，使食团从健侧通过；环咽肌功能障碍、梨状窝有食物滞留时可采用左右转头，将环状软骨从后咽壁上拉开，减少对环咽肌静息状态下的压力。

    （三）电刺激治疗

    1．低频电刺激

    Vitalstim低频电刺激治疗仪由美国语言病理学治疗专家Freed经过多年临床实践，与物理治疗师合作开发的一种专门针对吞咽障碍治疗的低频电刺激器，于2001年开始批准使用。

    （1）治疗作用：主要用于辅助强化肌力，帮助喉提升，增加咽肌收缩力量与速度，增加感觉反馈和时序性。

    （2）适应证：各种原因所致神经性吞咽障碍是该项治疗的首选适应证。

    （3）电极放置：①沿正中线垂直排列所有电极，将第一电极刚好放置于舌骨上方，第二电极紧挨第一电极下放置，置于甲状软骨上切迹上方，第三和第四电极放前两个电极之间等距离放置，最下面的电极不应放置于环状软骨之下，通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系统，通道2则作用于舌骨下肌肉系统，此放置适用于大多数患者，是最常用的放置方法。②通道1电极紧贴在舌骨上方，水平排列；通道2电极沿正中线排列，最上面的电极放置于甲状上切迹上方，最下方的电极放置于甲状软骨上切迹下方，对伴有原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍的患者考虑此放置法。③在中线两侧的通道垂直排列，最下方电极恰好位于或放置于甲状软骨上切迹上方，此法适用于大多数咽及喉部运动缺陷者。④将通道1电极置于颏下方，通道2电极放置于面神经颊支位置上。此法适合口腔期吞咽障碍的治疗。

    2．中频电刺激

    中频电刺激治疗主要针对口腔期吞咽障碍的患者。放置两组电极：一组放在舌骨上，刺激舌骨上肌群，收缩时，可上提舌骨，促进喉部上抬；另一组放在面颊部，引发面部肌肉收缩，促进咀嚼肌和口轮匝肌的运动。咀嚼肌和口轮匝肌是口腔期吞咽障碍治疗的靶肌。

    3．气脉冲刺激

    使用具有一定压力的气泵发生器，对口腔舌咽神经支配的扁桃体周围区域给予气脉冲刺激，与电刺激相比，气脉冲刺激简单、安全，被认为是吞咽障碍创新治疗方法之一。具体方法是将前端有海绵和塑料泡沫包裹的导气管经口插入口腔中，在舌根、咽喉壁、软腭及软腭弓周围释放气脉冲，对于不能配合或开口困难者，可使用齿托撑开口腔。每次治疗10～20min。

    （四）手术治疗

    吞咽障碍患者主要表现为咽期启动延缓和咽期通过时间延长，当吞咽障碍伴有梗阻、严重吸入、声带不能闭合或闭合不全时应考虑手术治疗。常用方法有环咽肌切开术、球囊扩张术、气管食管分离术、咽帆入口封闭术、声门恢复术等。

    （五）吞咽障碍的心理治疗

    吞咽障碍患者日常生活能力减退，参与社会能力差，常出现不同程度的心理障碍，如悲观、抑郁、畏惧、情绪不稳、焦虑、烦躁，甚至自杀，因此，应帮助患者克服心理障碍，树立乐观和积极向上的心态，使其积极配合医生治疗，战胜疾病。

    （六）其他治疗

    1．针灸治疗

    有关文献报道示，针灸治疗对吞咽障碍有一定的疗效，方法如下。①头针：按大脑皮质功能分区刺激大脑皮质，改善血液循环。②项针：取风池、翳风、翳明等颈部腧穴以改善椎－基动脉供血，从而改善脑干的血液供应。③局部取穴：廉泉、舌中、海泉、金津、玉液等穴刺激舌咽神经、迷走神经，使兴奋上传至上运动神经元，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用。

    2．星状神经节阻滞治疗

    曾西等采用星状神经节阻滞治疗对咽期及食管期吞咽障碍的患者进行临床研究，取得了一定的效果。

    （七）饮食改进

    1．液体食物的改进

    对液体的黏度进行改进，有利于对食团的控制。一般使用增稠剂加入液体中，加热或不加热，混合均匀后，增加液体的黏度。

    2．固体食物的改进

    对固体食物的改进，往往是将吞咽难度较大的固体食物，经过机械处理使其柔软，质地便趋于一致且不容易松散，从而可降低吞咽难度。

    3．避免的食物

    避免食用纤维多的食物，如芹菜、莴笋等，富含水分的水果，如菠萝、葡萄、西瓜等，这些食物或水果对于口腔控制能力较差的患者容易造成误吸；避免食用容易散落、掉渣、酥脆的食物，如饼干、薯片、面包皮等。