【概述】
母（原始）细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤(blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDC)是来自前体浆细胞样树突状细胞(也称专职1型干扰素产生细胞或浆细胞样单核细胞)的侵袭性肿瘤，常累及皮肤和骨髓。又称母细胞性NK细胞淋巴瘤、无颗粒的CD4阳性NK细胞白血病、母细胞性NK细胞白血病/淋巴瘤、无颗粒的CD4和CD56阳性造血皮肤瘤/肿瘤。并不罕见，男女之比为3.3∶1。多见于中老年人，笔者所见4例均为中年人。
【临床特点】
主要累及皮肤（几乎100%，多发生于躯干、四肢和面部等），其次为骨髓、外周血（60%～90%）和淋巴结（40%～50%）。早期常表现为无症状的孤立或多发性皮损，可呈斑块或隆起于皮肤表面的暗红色结节或肿块,中晚期形成巨大肿块（图4-59）。局部淋巴结可肿大。外周血和骨髓受累轻微,但随疾病进展加重，血细胞可减少(尤其血小板减少)，少数病例可能很严重。发病时对化疗有效，但瘤块消退不彻底，总是复发。累及皮肤以外的部位包括软组织和中枢神经系统。多数病例最终进展为暴发性白血病。10%～20%的病例伴有或继发为粒-单核细胞白血病或急性髓细胞白血病。继发性白血病可能由潜在的骨髓增生异常演变而来，或在进展或复发时突然发生。
【实验室检查】
1.血象 中晚期病例原始细胞增多、异型性明显，有多个明显核仁。
图4-59 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤
注:患者腰部多发性大小不等暗红色肿块
2.骨髓涂片 原始细胞中等偏大，胞质少、弱嗜碱性（灰蓝色）、无颗粒，可有沿胞膜分布的小空泡和伪足;胞核偏位、椭圆形或不规则形、染色质丝网状、核仁不明显（图4-60）;核分裂象多少不等，偶尔较多。
图4-60 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（骨髓涂片，Wright染色）
注:可见3个胞质浅蓝、无颗粒，胞核无核仁的瘤细胞
3.遗传学 T细胞和B细胞受体基因通常呈胚系构型，少数病例显示TCRγ重排。2/3的病例有异常核型。已报道6种主要重现性染色体畸变:5q21或5q34（72%），12p13（64%），13q13-21（64%），6q23-qter（50%），15q（43%）和9号染色体丢失（28%）。
【病变特点】
1.骨髓活检 大多数病例呈弥漫性浸润，少数可呈轻微间质型浸润（只能用免疫组化染色显示）。瘤细胞中等大或偏小，核圆形或稍不规则，染色质细致，可见核仁。残留的造血细胞（尤其巨核细胞）发育异常。晚期可呈现均匀分布大小一致的瘤细胞，形似急性单核细胞白血病细胞（图4-61）。
2.皮肤病变 主要累及真皮全层和皮下脂肪组织，肿瘤细胞弥漫性浸润形成占位性病变。一般不侵犯表皮。瘤细胞形态与骨髓的一致，呈弥漫性浸润（图4-62A、B）。
图4-61 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（骨髓活检，石蜡切片，HGE染色）
【免疫表型】
肿瘤细胞呈CD56（+）（图4-62C）、CD4（+）（图4-62D）、CD43（+）（图4-62E）、CD45RA（+），浆细胞样树突状细胞相关抗原（CD123、BDCA-2/CD303、TCL1、CLA）和干扰素-α依赖分子M×A阳性，可呈CD68（＋）（50%）和TdT（+）（1/3）。CD34、CD117、MPO、CD3、CD20、CD79a、Lysozyme均为阴性。
【鉴别诊断】
BPDCN的肿瘤细胞特征地表达CD4、CD56、CD43和CD123等浆细胞样树突状细胞抗原，不表达B细胞、T细胞、单核细胞、粒细胞和其他非造血细胞标记，借以可与B或T-淋巴母细胞白血病（ALL）、急性原单核细胞白血病、急性未定系列白血病(acute leukaemia of ambiguous lineage)及小蓝圆核细胞肿瘤侵犯骨髓鉴别。
对于形似原单核细胞或幼稚单核细胞的皮肤或骨髓肿瘤，免疫组化染色皆呈T细胞、B细胞、粒细胞、组织细胞、红系细胞和巨核系细胞标记阴性时应考虑BPDCN的可能性。免疫组化染色鉴别诊断时除CD56、CD4、CD43和CD123，可加染BDCA-2/CD303、TCL1、CLA（首选抗体组合），或加染CD68、TdT、CD117、MPO、Lysozyme（备选抗体组合）。
BPDCN还须与髓系肿瘤（尤其是慢性粒-单核细胞白血病）伴巨大淋巴结或结外局灶性分布的浆细胞样树突状细胞反应性增生鉴别,后者的浆细胞样树突状细胞形态成熟、CD56阴性，TdT阴性。
【预后】
侵袭性病程，中位存活期12～14个月，多数（80%～90%）患者初发时对化疗有效，但总是复发，最终进展为暴发性白血病期。笔者经诊的4例均在短期已死亡。
图4-62 真皮肿瘤（石蜡切片）
注:与图4-61同一病例
A.细胞中等偏大，胞质少,核染色质细致,核仁小或不明显，提示为未分化母细胞(HE染色）;B.A图放大，弥漫性中等偏大的瘤细胞浸润真皮及皮下，表皮正常（HE染色）;C.骨髓活检CD56弥漫（+）（免疫组化二步法）;D.骨髓活检CD4弥漫(+)（免疫组化二步法）;E.骨髓活检CD43弥漫（+）（免疫组化二步法）
（刘恩彬 陈辉树）
