呼吸功能障碍

    

    呼吸系统病变是引起手术后并发症发病率增加的常见原因之一。呼吸功能不足的主要表现是呼吸困难，如果病人能够走2层楼扶梯而不感到任何困难，就可以施行任何腹部手术而不必再做有关肺功能情况的检查。另一方面，如果在静息时也有气体交换不足；说明呼吸功能已处于衰竭状态，难以耐受手术创伤的刺激。

    凡是咳痰量多且每天超过30ml者，常常提示有肺部疾病，应进行痰液涂片和培养检查。应常规地做胸部X线检查后，在透视中可以观察胸壁和膈肌的活动情况，有助于确定病变的可能性。

    1．术前病情估计

    （1）呼吸系统疾病：急性呼吸系感染者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术一般应推迟到炎症消退后1～2周进行。如系急症手术，需用抗生素控制感染，并进行痰细菌培养。慢性阻塞性肺疾病者，术后易发生气道分泌物增多、通气不足和肺炎。短距离走动出现呼吸困难和静息呼吸困难的病人，为术后发生呼吸衰竭的高危者。术前应做肺功能检查、痰培养，并于术前1～3d开始相应的抗生素治疗。

    （2）高龄、吸烟和肥胖：老年人肺组织弹力纤维减少，支气管和肺血管硬化，肺弹性回缩力减低；气管和支气管变窄，肺泡和细支气管扩张；闭合容量和残气量增加；肺活量、时间肺活量、最大通气量减少；随年龄增长，通气／血流比率改变，PaO2下降。吸烟病人如果不是急症手术，必须戒烟，至少2周。

    2．术前肺功能评价　原则上，拟行胸部、上腹部和脊柱手术，尤其是慢性咳嗽、痰多、长期大量吸烟、活动后明显气促、肺听诊有干湿啰音、年龄65岁以上、过度肥胖和有慢性阻塞性和限制性肺疾病的病人，术前需做肺功能检查。下列结果提示术后有并发呼吸衰竭的危险：①PaCO2＞45mmHg；②PaO2＜54mmHg；③Vc＜1L（或小于50%预期值）；④FEV1＜0．5L（或小于40%预期值）；⑤MEFR＜0．6L／s（或小于40%预期值）；⑥MVV＜50%预期值；⑦通气储备百分比＜0．7。一般认为最大通气量在70%以上者为良好，60%～70%较差，40%～60%极差。

    3．术后处理

    （1）手术后肺功能改变：上腹部手术后，FEV1和肺活量立即降至术前值的25%～50%。功能残气量在术后1h内几乎不变，以后呈进行性减低，术后24h降至术前值的60%～70%，需1周以后方逐渐恢复。

    手术后吸气量和呼吸储备能力减低，加上创伤、疼痛或止痛药应用过量，使术后咳嗽能力减弱。开胸手术后，咳嗽力量至少减低20%～30%，咳嗽无力易致气道阻塞，是肺感染的诱因。

    （2）手术后要重视呼吸方面的处理以减少并发症，如①避免创口敷料过多和包扎过紧，以免妨碍病人做深呼吸；②经常改变体位；③稀释痰液，鼓励病人多咳嗽；④多次小剂量应用镇静剂，缓解疼痛，改善呼吸。