直肠癌新辅助放疗

    准确的术前分期对直肠癌治疗方案的确定至关重要。术前放疗、化疗及全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）越来越多地应用于直肠癌。术前新辅助放疗、化疗能达到肿瘤降期，提高手术切除率和保肛成功率，降低局部复发率，可以帮助术后选择有效的化疗方案，是治疗进展期直肠癌的一种有效辅助方法。

    新辅助化疗虽然在临床应用取得了一定的效果，但也存在不少问题。首先化疗药物可引起骨髓抑制，可能造成的患者全身情况的恶化或感染性并发症，化疗后对手术及术后恢复可能有负面影响。其次，部分化疗不敏感患者在进行一段时间化疗后，病情反而进展，可能延误必要的治疗。此外，化疗导致肿瘤退缩可能使切除范围变得难以确定；最后，由于化疗有效也可能使病人拒绝本应施行的手术治疗。因此，进行术前疗效准确评估将会影响到手术方式的选择及病人的接受程度。

    部分学者对临床试验中高达25%的病理完全反应率提出一个挑战性的问题，即能否避免这部分患者的外科手术。Habr-Gama等选择影像学及临床证明对新辅助放疗、化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）完全反应而未进行手术的病人进行长期随访，发现这些病人5年无病生存率为92%，而进行手术的病人为83%。但对这样的病人进行选择至关重要。如何在术前准确的评价放疗、化疗效果，目前尚无一种准确的方法。DCE-MRI是众多学者尝试使用的其中一种方法。

    通过DCE-MRI及时间-信号强度曲线的分析，有助于评价放疗、化疗效果。治疗后强化肿块缩小或消失，强化曲线由快进快出型变为缓慢上升型通常表明治疗有效（图6-9-1～图6-9-3），反之，则可能代表治疗效果欠佳（图6-9-4）。但应注意，不应仅仅依靠时间-信号强度曲线来判断肿瘤对治疗的反应。

    de Lussanet QG等通过DCE-MRI与组织学对比研究评价直肠癌放疗后相关微血管变化，放疗组治疗后Ktrans降低77%，直肠癌MVD在长程放疗病人中低于非放疗病人，但与短程放疗无区别。DCE-MRI定量参数Ktrans值减少与微血管血流减少有明显相关性。Dinter等利用动态增强评价33例直肠癌新辅助化疗疗效，结果显示25例治疗后增强曲线的上升梯度较治疗前下降，对于分期降低的患者，其上升梯度的下降程度明显高于分期无改变的患者；与肿瘤体积的变化相比，增强曲线上升梯度的下降区分治疗反应敏感者和治疗不敏感者的效果更好。de Vries等考虑到相应供血动脉的输入情况，计算出肿瘤的灌注指数(perfusion index，PI) ，对直肠癌放疗、化疗前、化疗第1、2、3、4 周肿瘤的灌注变化做了动态研究，为指导治疗提供客观依据，认为PI可以作为一个预后因素。Devries 等通过此技术将PI与治疗前后组织病理学分类进行比较研究，为了体现直肠癌微血管的异质性，计算并画出肿瘤内PI相关的累积频率直方图，发现直肠癌对放疗、化疗后有反应组(表现为T分期下降) 的PI与无反应组的PI有显著差别。这些研究结果表明，DCE-MRI相关指标可用于术前预测放疗、化疗效果，对治疗方案的选择具有指导意义。