【概述】
套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL）是一种B细胞肿瘤，源于生发中心前套区的外周原态B细胞。1982年Weisenburger等曾称为中间淋巴细胞淋巴瘤。套区淋巴瘤由形态较单一的小至中等大小的淋巴样细胞构成，核不规则，类似于中心细胞/有裂滤泡中心细胞（FCC），但至少有轻微的核不规则。见不到肿瘤性转化的细胞（中心母细胞/无裂细胞）、副免疫母细胞和假滤泡/增殖中心。同义词包括低或中分化淋巴细胞性淋巴瘤，弥漫或结节状;中心细胞（套细胞）淋巴瘤;恶性淋巴瘤，弥漫，小裂细胞型（罕见滤泡，小裂或弥漫，混合性小和大细胞或大细胞型）。MCL占非霍奇金淋巴瘤的3%～10%，见于中、老年人，平均年龄约60岁，男性多见。
最常累及淋巴结，脾和骨髓（可伴血液受累及）也是较常见部位。此外，胃肠道（高达30%）和Waldeyer环也较常累及。多数多发性淋巴瘤样息肉病是MCL。
【临床特点】
多数（80%）患者就诊时已到Ⅲ～Ⅳ期，表现为脾、淋巴结肿大，脾内形成瘤块；少数患者有结外病变，常见部位的是胃肠道和Waldeyer环。
【实验室检查】
1.外周血 至少25%的病例外周血受累。部分病例有明显的淋巴细胞增多症，类似于幼（前）淋巴细胞性白血病。
2.骨髓 骨髓受累＞50%。累计骨髓时，幼淋巴细胞或瘤细胞显著增多。涂片可见中等大小的胞核、核膜有凹陷的屁股细胞（bottom cells）。
3.细胞化学 缺乏特征性。
【骨髓病变特点】
MCL侵犯骨小梁间区，呈现结节或片状分布，结节周围有散在性分布的瘤细胞。骨小梁旁分布和弥漫分布少见。瘤细胞小至中等大，核形轻微至明显不规则或多角型，多数很像中心细胞。染色质稍细致，但核仁不明显（图9-35）。无大细胞转化、浆细胞分化及星空样表现，但可发生母细胞样变异型或多形性母细胞变异型（图9-36）。文献报道部分病例可出现B-幼淋巴细胞白血病表现。
图9-35 套细胞淋巴瘤侵犯骨髓瘤，细胞呈结节状（多位于小梁旁）和间质型浸润，胞质少，胞核不规则，可呈多角形（石蜡切片，HE染色）
图9-36 套细胞淋巴瘤间变型（多形性型）侵犯骨髓（石蜡切片，HE染色）
【免疫表型】
瘤细胞典型的表型为CD5、CD20、FMC-7、Bcl-2、CD43和cyclinD1阳性（图9-37～39）。CD10和Bcl-6(-)，CD23(-)或弱(+)。CD5(-)的病例确实存在，或许更加惰性。累及胃肠道的病例表达α4β7归巢受体。
【遗传】
有Ig重链、轻链基因重排。多数病例无可变区基因突变，这与生发中心以前的B细胞基因型一致。但少数病例有体细胞突变，提示具有滤泡/滤泡后的基因型。70%～75%的病例有t(11;14)(q13 q32)异位。FISH方法显示所有病例都有这种异位。几乎所有病例都有CylinD1 mRNA过表达。CyclinD1过度表达对于MCL是高度特异的。但HCL、少数CLL、20%～30%的幼淋巴细胞白血病和5%的浆细胞骨髓瘤也有此易位。很多MCL病例有ATM (ataxia telangiectasia mutated）的突变和（或)缺失，少数母细胞型和侵袭性较强的病例还有另外的突变、缺失或其他异常。还存在其他相对较常见的细胞遗传学异常，其中部分异常也可见于CLL。如13q14缺失、全部或部分12号染色体三体、17p缺失等。有些与母细胞型MCL关系更密切。多形性母细胞变异型出现四倍体的频率很高。无BCL-2和c-myc基因重排。
图9-37 套细胞淋巴瘤侵犯骨髓CD20（+）（石蜡切片，免疫组化二步法）
图9-38 套细胞淋巴瘤侵犯骨髓CyclinD1（+）（石蜡切片，免疫组化二步法）
图9-39 套细胞淋巴瘤侵犯骨髓CD5（+）（石蜡切片，免疫组化二步法）
【鉴别诊断】
MCL必须与其他5种小细胞淋巴瘤，包括:小细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）、边缘区淋巴瘤（MZL）/MALT淋巴瘤、毛细胞白血病（HCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL)，以及骨髓反应性淋巴小结（RLN）进行组织结构、细胞形态和免疫表型鉴别(表9-3)
套细胞淋巴瘤有多种变异型，如母细胞变型（类似母细胞，核分裂20～30个/10hpf）、多形性母细胞变异型间变型，(核大、不规则、有核仁)（图9-40）、单核样细胞变型和小细胞变型，但只有母细胞变型和多形性母细胞变异型有预后意义，母细胞变型发生率为32%，表明母细胞变型为中晚期患者的病理组织学表现，是不良预后的指标，应注意鉴别。尤其应注意的是MCL的CD23（-），但母细胞变型可CD23（+）、TDT（+）、Ki-67阳性率较经典型MCL明显增高。
图9-40 套细胞淋巴瘤间变型（多形性型）侵犯骨髓CD5（＋）（石蜡切片，免疫组化二步法）
表9-3 反应性淋巴小结与6种小B淋巴细胞肿瘤的鉴别*
*引自：陈辉树.白血病.淋巴瘤.2004，13（5）：308-312
C.细胞；LC：淋巴细胞；PC.浆细胞；IB.免疫母细胞；FDC.滤泡树突状细胞
【预后】
MCL的平均生存率是3～5年，多数患者是不能治愈的。预后差的指标:核分裂象＞10～37.5 个/15hpf、母细胞变型、外周血受累及、12号染色体三体、复杂核型、细胞遗传学异常及p53突变/过表达等。
（齐茸杰 李占琦 陈辉树）
