任务二 椎管内麻醉
将局部麻醉药物（简称局麻药）选择性注入椎管内的某一腔隙中，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，称为椎管内麻醉（intrathecal anesthesia）。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。椎管内麻醉时，病人神志清醒，镇痛效果确切，肌肉松弛作用良好，但可引起一系列生理功能紊乱，而且不能完全消除内脏牵拉反应，故应加强管理。
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解剖生理概要
1．脊柱和椎管
脊柱由33块椎骨连接而成。椎骨的椎体和椎弓构成椎孔，所有椎孔上下连通在一起即为椎管。椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。正常脊柱有四个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲（图1－7）。颈曲、腰曲突向前，胸曲、骶曲突向后。仰卧时，第2、3腰椎为最高点，第5、6胸椎为最低点。此种弯曲，对重比重麻醉药物的流向有一定影响。
2．脊膜和腔隙
脊膜由内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。软脊膜和蛛网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔，上端与脑蛛网膜下腔相通，下端止于第2骶椎水平，内有脑脊液。硬脊膜与椎管内壁（黄韧带和骨膜）之间的腔隙为硬脊膜外腔，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管（图1－8）。硬脊膜外腔在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，其尾端止于骶裂孔。
图1－7 脊柱生理弯曲
图1－8 椎管横断面图
一、椎管内麻醉概述
（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉，又称腰麻，是指将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根，使一部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法。其特点是使麻醉平面以下区域产生麻醉现象，止痛效果较好，肌肉松弛作用良好，操作简便。麻醉后在极短的时间内，病人感觉消失，其顺序为脚趾、足部、大腿，最后为腹部麻痹，而感觉恢复的顺序刚好相反。
1．适应证 该麻醉方式适用于手术时间在2～3h的下腹部、盆腔、肛门、会阴和下肢的手术。目前，此方法已不多用，逐渐被硬脊膜外腔阻滞麻醉所取代。
2．禁忌证 禁忌证包括：①中枢神经系统疾病；②穿刺部位皮肤感染；③脊柱畸形、外伤；④全身情况极差（如休克等）；⑤婴幼儿及不合作者；⑥老年、孕妇、高血压、心脏病或有体液失衡者。
3．常用药物 最常用的药物是普鲁卡因和丁卡因。一般多使用比重较脑脊液高的重比重液。使用时用5%葡萄糖溶液或脑脊液溶解至总量达到3mL，使之成为5%浓度即可。
4．操作方法 病人屈体侧卧，弓腰抱膝。选择第3、4腰椎棘突间隙或第4、5腰椎棘突间隙为穿刺点，见有脑脊液滴出，即注入药液。注射后立即测麻醉平面和血压，如平面过多或血压下降均应立即处理。影响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的因素包括药物剂量、比重和容积，其中，以药物剂量最为重要。若药物因素不变，则穿刺间隙、病人体位及注药速度等是影响麻醉平面的重要因素。
（二）硬脊膜外腔阻滞麻醉
将局麻药注入硬膜外腔间隙，作用于脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞麻醉也称为硬脊膜外阻滞或硬膜外麻醉。其特点是麻醉效果为节段性，可在硬脊膜外腔留置导管，技术要求较高。给药方式有单次法和连续法两种。因可间断注入麻醉药物，故手术时间不受限制。
1．适应证 适用范围比蛛网膜下腔阻滞麻醉的广，主要适用于腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术，也可用于颈、胸壁和上肢手术。
2．禁忌证 禁忌证与蛛网膜下腔阻滞麻醉的相似，凝血机制障碍者禁用。
3．常用药物 该类药物应具备穿透性和弥散性强、起效时间短、作用时间长、副作用小等特点。常用药物为利多卡因、丁卡因和布比卡因。
4．操作方法 穿刺体位、进针部位和针所经过的层次均与蛛网膜下腔阻滞麻醉的相同，仅硬脊膜外腔穿刺在针尖通过黄韧带后须停止前进。在预定的椎间隙进行穿刺时，出现负压则证实针头在硬脊膜外腔后，插入导管退出穿刺针，经留置导管向硬脊膜外腔注药。影响硬脊膜外腔阻滞麻醉平面的因素有药物容量、注药速度、导管位置和方向等。妊娠后期由于下腔静脉受压，硬脊膜外腔间隙静脉充盈，间隙相对变小，用药量减少。机体处于低凝状态时容易引起硬脊膜外腔出血和血肿等并发症。
二、椎管内麻醉病人的护理
【护理评估】
1．麻醉前评估 注意腰部拟穿刺部位皮肤有无破损或感染病灶，脊柱有无畸形等；对有腰椎畸形、受损或腰椎间盘突出症病史者，须了解CT检查或MRI检查的结果。
2．麻醉中和麻醉后评估 椎管内麻醉对机体的生理功能都会产生不同程度的影响，要注意病人是否无发生椎管内麻醉的并发症。
其他评估内容参见全身麻醉病人的护理评估。
【护理诊断】
（1）有意外损伤的危险：与椎管内麻醉并发症（如肢体感觉或运动障碍）有关。
（2）潜在并发症：有血压下降、呼吸抑制、蛛网膜下腔阻滞麻醉后头痛、全脊髓麻醉等。
（3）其他：疼痛、排尿异常、不舒适、有感染的危险等。
【护理目标】
（1）无意外损伤发生。
（2）并发症得到有效预防，或能及时发现和处理。
【护理措施】
1．蛛网膜下腔阻滞麻醉的护理 蛛网膜下腔阻滞麻醉的护理分为一般护理和并发症的护理。
1）一般护理
一般护理包括如下几点。①体位：穿刺时协助麻醉医生摆好病人体位，注药后立即辅助病人平卧，以后根据麻醉要求调整体位，麻醉后常规去枕平卧6～8h。②观察病情：严密监测血压、脉搏和呼吸的变化。继续输液，连接和固定好各种引流管。③对症处理：注意有无恶心或呕吐、尿潴留、穿刺处疼痛等，若发现异常，配合医生做相应处理。
2）并发症的护理
（1）血压下降、心动过缓：因交感神经抑制，迷走神经亢进所致。应立即快速输液，以扩充血容量。必要时静脉注射或肌内注射麻黄碱15～30mg；心动过缓时静脉注射阿托品0．3～0．5mg。
（2）呼吸抑制：因麻醉平面过高使呼吸肌运动无力或麻痹所致，表现为胸闷气短、说话无力、发绀，如出现严重呼吸困难，应给予气管插管、人工呼吸、给氧等抢救措施。
（3）腰麻后头痛：①原因：因蛛网膜穿刺术中脑脊液漏、颅内压降低、颅内血管扩张所致，也可因腰穿出血或药物刺激蛛网膜或脑膜所致。②表现：典型的头痛可发生在穿刺后6～12h，疼痛常位于枕部、顶部或颞部，呈波动性，抬高或坐起时加重。头痛持续时间一般不超过1周。③预防：麻醉时采用细针穿刺，提高穿刺技术，缩小针刺裂孔，保证术中和术后输入足量液体，手术后常规去枕平卧6～8h可预防头痛发生。④处理：出现头痛症状者，应平卧休息，服用镇痛类药物或镇静类药物，每天饮水或静脉补液2500～4000mL。严重头痛者经上述处理无效时，可在硬脊膜外腔间隙注入生理盐水或中分子右旋糖酐15～30mL，疗效较好。
2．硬脊膜外腔阻滞麻醉的护理 硬脊膜外腔阻滞麻醉的护理主要是对并发症的护理。通常硬脊膜外腔阻滞麻醉后病人平卧4～6h，其他一般护理同蛛网膜下腔阻滞麻醉。
（1）全脊髓麻醉：硬脊膜外腔阻滞麻醉最严重的并发症。①原因和表现：因麻醉穿刺时穿破硬脊膜，将大量药液误注入蛛网膜下腔而产生异常广泛的阻滞，从而引起意识丧失，呼吸停止，血压下降，继而心脏骤停而致死。②预防：硬脊膜外腔阻滞麻醉前常规准备抢救器械，穿刺时认真细致，注药前先回抽，观察有无脑脊液，注射时先用3～5mL试验剂量，并观察5～10min，改变体位后再次注射试验剂量，以重新检验，防止病人术中躁动。③处理：一旦怀疑有全脊髓麻醉，应立即进行面罩正压通气，必要时行气管插管以维持呼吸，输液，用升压药，以维持循环功能，如抢救及时，呼吸、血压和神志可能恢复。
（2）脊神经损伤：多由于穿刺不当所致。若穿刺过程中病人主诉有电击样痛并向单侧肢体传导，应调整进针方向。术后出现该神经根分布区疼痛或麻木，一般2周内多能缓解或消失，但麻木可遗留数月，可对症治疗。
（3）硬脊膜外腔血肿：因穿破血管而引起出血，血肿压迫脊髓可并发截瘫。若发现病人有下肢的感觉、运动障碍，应在8h内行手术清除血肿。置管动作宜细致轻柔，对凝血功能障碍者或在抗凝治疗期间病人禁用硬脊膜外腔阻滞麻醉。
（4）硬脊膜外腔脓肿：无菌操作不严格或穿刺经过感染的组织，可引起硬脊膜外腔间隙感染甚至形成脓肿，出现全身感染表现及头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。可应用大剂量抗生素治疗，在出现截瘫前及早手术切开椎板排脓。
【护理评价】
（1）病人是否发生意外伤害。
（2）并发症是否发生、及时发现和处理。
