临床内科重症监护的进展

    

    随着临床内科新技术的不断发展，各科室建立了重症监护室。重症监护已经成为临床内科护理的重要组成部分。综合医院建立重症监护病房（ICU），主要收治病情危重或有潜在生命危险的患者，有助于提高危重患者的抢救存活率，因此具有危重患者多、病情变化快、突发抢救机会多且不分昼夜、死亡率高、仪器设备多而复杂等特点。此外，病房年轻护士多，要求护士必须具备临床综合思考判断能力、关爱技巧和临床合作技能。危重患者的质量管理反映医院的整体抢救水平及组织管理能力，在目前ICU存在严重护理人力不足及护士缺乏常规化、系统化的岗前和在岗培训的情况下，如何提高危重患者的管理质量是我们面临的严峻问题。在ICU实施护士长领导下的护理三级质量控制网络进行护理质量管理，明确了各级护理人员的责、权、利，落实质量管理责任，保证了护理质量的持续改进，保障了护理安全。

    一、内科监护病房的种类

    目前临床内科监护室按照科室可分为呼吸系统监护室、神经系统监护室、重症胰腺炎监护室、冠心病监护室、造血干细胞移植层流室等。

    1．呼吸系统监护室　呼吸系统监护室主要收治呼吸系统衰竭、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、肺水肿、肺栓塞等患者。

    2．神经系统监护室　神经系统监护室主要收治重症肌无力、吉兰－巴雷综合征、持续癫状态、脑干死亡等患者。

    3．其他　如重症胰腺炎监护室、冠心病监护室（CCU主要收治冠心病介入治疗术后、急性心肌梗死、心力衰竭等患者）和造血干细胞移植层流室等。

    二、内科监护室监护设备

    重症监护室集中了大量先进的仪器设备与大量高素质的有经验的护理人员。各监护室根据收治病种需要配备相应的仪器。常备有心电图记录监测仪、心排血量测定仪、除颤器、多功能呼吸机、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪、肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析机、尿比重计、颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、经颅多普勒仪等，以及各种专科重症病房常用医疗仪器设备。

    三、内科监护病房的护理质量管理

    护理质量是护理人员为患者服务的效果，用于判断护理人员表现出来的形象是否具有专业特性，是否有助于护理对象生命质量的提高。内科监护病房护理质量的优劣是衡量内科护士业务技术水平和护理工作总体水平的重要标志，直接涉及患者的生命安危和伤残痛苦，是提高内科危重症患者抢救成功率，降低死亡率和病残率的重要因素。

    （一）护理质量管理原则

    1．质量第一的原则 在内科监护室内，患者病情瞬息万变、监护技术复杂，必须以精湛的护理技术为患者提供保障，监护室内的每一项护理操作和技能都关系到患者的生命安危。根据各内科监护室收治病种不同，准确全面地观察病情、收集资料、记录各项指标变化，熟练操作各项技术避免护理缺陷和差错的发生，减少并发症，是确保护理质量高标准的首要内容。

    2．标准化原则 标准化管理是科学管理的重要技术方法，包括制定标准、贯彻标准，进而修订标准的全部活动过程。在长期实践和科学总结的基础上，我们将内科监护室的护理质量控制标准和各项操作监护流程标准化。

    3．全面质量管理原则 内科监护室护理质量管理必须由在监护室工作的所有人员共同参与。人人自觉对质量负责，对监护全过程进行质量管理，按照TQC的要求对环节质量、要素质量、终末质量把关，做到点、线、面全面控制。

    （二）质量管理的标准

    内科监护室的护理质量管理与其他护理单元的质量管理基本标准一样，包括要素质量、环节质量、终末质量。

    1．要素质量 包括护理人员素质、护理技术、医疗设备、药品、器械等。护理人员掌握各种重症监护操作技能，敏锐观察病情变化，并实施抢救。各重症监护室应配备相应仪器，一般应有床旁监护仪、中心监护站、呼吸机或简易人工呼吸器、输液泵与微量注射泵，临时性心脏起搏器和起搏电极、直接咽喉镜与气管插管装置、各种急救包、腹膜透析机或血液透析装置。此外根据各监护室收治患者特点，配备相应的急救药品。

    2．环节质量 包括执行医嘱、病情与治疗反应的观察与记录、基础护理、重症监护、心理护理、护理文书、消毒与隔离管理等。

    3．终末质量 包括患者满意度、护理并发症、护理缺陷与差错发生率等。

    （三）持续质量管理

    1．采用三级护理质量管理模式 与综合性ICU相比，内科各监护病房展开床位数为6～8张，收治疾病为本专科疾病急危重症患者。内科监护室护理质量管理实行护士长－组长－护士三级质量控制网络后，使监护室护理管理的宽度缩小，24h均有组长负责本组护士工作安排和调度，特别是夜间护士长不在时，协调本组组员进行危重病人抢救、疑难问题的解决、护理质量的控制、本组年轻护士的技术培训与指导，形成了人人有人管、事事有人问的管理网络，从而保证了护理质量安全。

    2．保证了ICU护理质量持续改进 由于责、权、利的匹配和风险责任的下移，护理质量的责任人由护士长扩展到护理组长、副组长，使组长、副组长承担的管理责任加大，避免了护士长整天忙于琐碎事务，科室整体质量难以提高的局面。由于组长和组员实施双向选择，有利于组长有效地调动组内每位护士参与质量管理，实行自我控制、自我改进，这样既发挥了组长的能力和工作热情，又激发了其他护士奋发进取的精神。组长可以根据夜间患者数量及病情轻重，实行弹性工作制。

    3．加快了护理人才的培养 由于护理组长既是本组的业务骨干，又是质量管理的直接责任人，也承担了护士长的部分管理职能，因此护士长通过对护理组长的指导、帮助，让其参与科室的质量管理研讨、质量分析，制定科室工作计划、科室决定讨论等，从而使护理组长得到培养和锻炼，加快了既懂业务又懂管理复合型人才的成长。