【概述】
人类靠前庭、视觉和本体感觉三个系统的协调来维持身体的平衡，其中以前庭系统最为重要。前庭系统感知头位及头位变化，当头部和身体运动产生的加速度刺激了前庭感受器，经第Ⅷ对脑神经传入中枢，就可以引起眼球、颈肌和四肢的肌反射来保持身体平衡。
当上述环节发生损害时可以引起前庭功能障碍，主要表现为眩晕、眼震、平衡失调或倾倒以及自主神经反应等。典型表现为旋转性眩晕，朝一侧倾倒或左右摇摆。前庭功能丧失可以是单侧也可以是双侧。当单侧前庭外周器官部分或完全损害（如手术、外伤、炎症等），可发生同侧的前庭功能突然丧失，出现眩晕、恶心、呕吐、快相向健侧的眼震、头偏向同侧、站立不稳、倾向伤侧等症状，行动时加重。单侧前庭功能丧失后，大部分伤者可通过中枢调节对侧前庭器官最终完全康复。双侧完全丧失时，双侧前庭功能障碍则表现为振动幻视（头动时不能维持凝视稳定）以及静止、步行时的严重失衡。此时平衡完全依靠视觉和本体感觉，常不能完全代偿。
颅脑损伤后，有30%～65%的患者会出现前庭功能障碍的表现。以前庭中枢通路损伤最多，占40．7%，其次为迷路震荡（29．2%）、迷路窗破裂（20%）、膜迷路积水（8%）和第Ⅷ对脑神经损伤（2%）。因此损伤可导致中枢性和外周性前庭功能障碍，且既可以是单侧也可以是双侧的。
前庭功能障碍按照损伤部位分为周围性和中枢性两大类。①周围性：病变部位在前庭感受器、前庭神经。周围性前庭功能障碍常伴听力损伤和耳鸣，可引起暂时性或永久性的。②中枢性：病变部位在前庭神经核、脑干、小脑、中脑以及前庭在大脑皮质的投射区，症状和体征重于周围性。
【诊断要点】
1．病史 确证的外伤史，如头部外伤、颞骨骨折。
2．临床表现 了解前庭症状及伴发症状的发生、发作规律，特别是眩晕的特点、持续时间及诱发因素，是否伴有听力下降和（或）耳鸣，头部迅速运动是否会加重眩晕，日常活动受限的程度及以前耳部是否有过疾病或外伤史。
前庭蜗神经损伤多由颅脑外伤颞骨岩部横向骨折引起，主要表现为前庭功能紊乱，如耳鸣、呕吐、眩晕和眼球震颤等，眩晕可持续3～4个月后缓慢消失。当颅底骨折并伴有同侧周围性面瘫和听力下降、耳鸣及平衡障碍时，可以判断有前庭神经损伤。单侧前庭神经损伤，中枢神经系统代偿可能发生也可能不发生。双侧完全损伤时，平衡完全依靠视觉和本体感觉，常不能完全代偿动作和行动，日常生活能力受到很大影响。
【辅助检查】
一般检查：包括耳部检查、听力学检查、神经精神检查、眼科、放射影像学检查（乳突X线检查、颞骨薄层CT扫描、内耳或颅脑MRI检查）。
前庭功能检查是通过系列的测试方法观察前庭自发性或诱发性体征，并根据结果与正常比较，判断前庭系统的功能状态及病变程度、部位。
前庭功能检查方法很多，包括了两个主要方面，一是评价前庭脊髓反射、本体感觉及小脑平衡和协调功能的检查，即平衡功能的检查；一是评价前庭眼反射的眼球运动，即观察自发和诱发眼震。
1．平衡和协调功能的检查
（1）静平衡试验：①闭目直立试验或昂白试验（Romberg试验）是常用的静平衡试验。受检者闭目直立，双足并拢，双手相互扣紧放置于胸前并向两侧拉紧或双臂向前平伸，观察其站立时的稳定程度，检查所用时间不得少于60s。如迷路病变者多向前庭功能减弱的眼震慢相一侧倾倒，倾倒方向可随头位改变；小脑病变者自发性倾倒方向始终朝向患侧或向后倾倒，并且倾倒方向不受头部位置的影响。②Mann试验为昂白试验的加强试验，检查时受检者闭目站立，双足前后相连，迷路病变者左右摇晃不定或向前庭功能减弱一侧倾倒。③直立伸臂试验。闭目直立，平伸双臂，如左侧前庭损伤，眼震慢相向，左，头、躯干及上肢均向左侧扭转，左臂向下偏移。
（2）动平衡试验：观察受检者在运动状态下是否存在平衡障碍。①步行试验：蒙眼，观察其步态，并测量起点与终点的偏差角，前庭功能下降者步行偏眼震慢相侧或病变侧。②指鼻试验：受检者正坐在检查椅上，一侧上肢向前平伸，示指伸直，其余四指屈曲。嘱受检者肘部弯曲，用示指扪触鼻尖。先睁眼试做几次，熟悉方法后，闭目接受检查。前庭功能障碍时双手均向自发性眼震的慢相侧偏指。③过指试验：受检者与检查者相对平伸双上肢，示指接触，患者抬高伸直的上肢，以示指点检查者的示指，双手同时进行，先睁眼后闭眼观察，连续3次偏斜为异常。前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜，闭眼更明显。④平衡量表法：通过观察受检者完成一定规定动作的程度和时间，并根据完成情况进行评分，对平衡功能进行评估。⑤动静态姿势图：通过压力平台记录人体重心摆动情况，并将其转化成数据传输至计算机，计算机实时描记重心或压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线，并以数据及图形的形式显示结果（表13-1）。可以综合测试前庭、视觉、本体感觉的不同组合形式对姿势控制的影响。
表13-1 动态姿势图感觉组合试验的试验方法
2．前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）
（1）自发性眼震的检查：是指在自然状态下，未加任何诱发条件，被检者眼球出现的震动，包括眼球本身运动的检查、自发性眼震检查和凝视检查3个内容。自发性眼震的发生是由于前庭眼动系统病变、视眼动系统病变或双侧兴奋性不对称所致。
自发性眼震是区别于前庭周围性及中枢性病变的重要指征。由于前庭周围性损害很少为单个半规管病变，而多累及一侧迷路或前庭神经，致双侧到达中枢前庭的神经活动不平衡，因此，引起的眼球运动反映了一侧所有半规管功能障碍的总和，眼震也就出现了水平及旋转两个部分。
（2）激发性眼震：①位置性眼震，亦称头位性眼震。与变位性眼震的不同点在于体位变化速度尽可能慢，以排除动力因素及颈性因素的影响。观察眼震性质，方向是定向型还是变向型，频率、强度、幅度、持续时间、潜伏期等，出现于何头位及有无疲劳性等。②变位性眼震，是指迅速改变头位及体位时激发的短暂眼震。
（3）视眼动系统功能的检查：是了解视眼反射及视前庭相互作用的检查方法，它可以了解前庭功能状态，且有助于区别病变是周围性还是中枢性的。目前用于观察和记录的主要依靠眼震电图（electronystagmography，ENG）和眼震视图（visual nystagmography，VNG）。①扫视试验：结果评定包括准确性、速度及反应时间。准确性：小脑病变时，出现视辨距障碍，眼球运动的过冲或久冲；周围性前庭损害不出现；脑干损害多出现过冲；其他如基底节病变、额顶叶损害可出现久冲。速度：周围性前庭损害峰速无改变，速度变慢可为脑桥病变的表现。反应时间：周围性前庭损害、脑干及小脑损害时反应时间均正常；多发性硬化、中枢神经系统广泛的变性疾病反应时间延长。②平稳跟踪试验：临床结果可分为4型，其中Ⅲ型为小脑、脑干病变及急性一侧性前庭损害的表现，Ⅳ型为中枢性病变。③视动性眼震试验：当眼注视视野中连续移动的物体时，移动的物体受到两眼的注视及跟踪。当出现的物像落于视网膜周边部位时，为了使物像能落在黄斑部，眼球出现反射性反跳，这种快慢交替的眼动，形成眼动性眼震。单侧周围性前庭性损害表现为短暂的对侧慢相速度减低，中枢性病变主要表现为双侧慢相速度降低。④视动后眼震试验：发生于视动性眼震测试刺激结束后。为快相与视动性眼震相同，但振幅及频率逐渐减弱的一种眼震。迷路至脑干的通路及前庭神经核病变，皆可出现异常。
（4）半规管功能试验：冷热试验是前庭诱发试验中最常用的方法之一。采用不同温度的水或空气分别刺激双侧迷路（半规管），以眼震强度、持续时间和眼震方向作为主要的观测指标，由于双温试验因个体差异大，因此受检者自身两侧比较有意义，故临床常计算轻瘫指数、优势偏向、固视抑制。每个实验室均有自己的正常值范围。
冷热试验还有其他测试法，如冰水检查法、微量冰水检查法、单温试验-热试验法、双耳等温冷热试验等。
（5）旋转试验（rotatory test）：能较精确地量化且较准确地评估前庭眼动反射功能，随着头位向前、后倾斜或一侧偏斜，可分别确定各半规管功能。且旋转刺激是检查双侧外周前庭损伤的理想方法，因为双侧迷路同时受到刺激，可以对剩余的生理功能进行准确定量。
正弦谐波加速试验：是目前应用最广泛的旋转试验，有较大地临床诊断意义。异常表现主要为相位、增益及不对称3种参数及其相互关系的异常。①低频刺激时，相位超前，增益减小。高额刺激时的非对称，见于急性单侧周围性前庭损害。可见于单侧中枢性疾患。②较低频率刺激时，仅有明显的相位超前，见于缓慢发生的前庭功能损害的病人。为最常见的一种异常表现，也可见于双侧前庭功能障碍。③较低频率刺激时，增益减小；较高频率刺激时，增益正常。见于耳毒性药物损害。
【鉴定原则】
前庭功能障碍鉴定的内容：①确定前庭功能是否有损害；②确定前庭系统损害的部位及程度；③前庭功能障碍与外伤的因果关系。
1．本标准主要涉及双侧前庭功能障碍，双侧前庭功能障碍的原因较多，但大多受耳毒性药物影响，如约3%的庆大霉素服用者可发生双侧前庭功能障碍。因此在确定外伤性前庭功能障碍时，需仔细询问病史，了解服药史以及其他进行性疾病，如肌变性和白内障等。
2．前庭功能是否有损害以及损害的程度，主要依靠前庭功能检查的各种试验进行判断。对前庭功能检查结果的评定，必须是在规范的检查方法、记录准确可靠的基础上进行分析。如检查结果可疑，应进行复查。通常，对检查结果进行单项评定，仅是作为综合评定的资料收集，将单项评定是否为异常综合分析，判断前庭功能是否正常，然后进一步做出定位诊断。因为各项检查的原理不同，在判断前庭功能障碍的原因和程度上各有不同的作用，因此对于法医学鉴定而言，应尽可能全面、完整地进行检查。
3．头外伤后有前庭功能障碍患者，绝大多数可发现阳性体征，并可据此确定其损害部位。若检查无阳性发现，而患者自诉症状多又无规律，需排除功能性症状群的可能，且下结论应极慎重。
在确定双侧前庭功能丧失程度上，双温试验和旋转试验可以评估半规管的功能；除了上述检查方法外，还可以进行动态视敏度检查，常表现为动态视敏度异常。对本标准规定的睁、闭眼是否能站立，实际上主要是主观观察，动态姿势图可以记录其运动轨迹，并通过改变感觉刺激来判定平衡功能的损害方式，但在结果分析时仍需要结合受检者的配合程度以及损伤的部位和机制进行综合分析。
在确证的外伤史、明确的损伤部位与前庭功能检查结果一致的情况下，若因肌力、关节或其他神经损害引起的平衡障碍，则按其他相应标准评残。双侧前庭功能丧失，闭眼不能并足站立评为十级伤残；若代偿不足，即双侧前庭功能丧失，睁眼不能行走，并足站立困难评为六级伤残。
（周晓蓉）
上一篇：月球的视运动
下一篇：我国的能源结构以煤炭为主的原因
