下腹部腹痛鉴别诊断

    

    1．猪增生性回肠炎的初步诊断可根据流行病学、典型临床症状、病理变化（包括肉眼观变化和组织病理学变化）作出，但确诊必须结合病原体的检出。特征性病变表现在回肠，特别是回肠末端20cm内增生、坏死或出血性病变。确诊可用免疫化学检测和特异的DNA探针法以及PCR法等方法。活体诊断可用酶联免疫吸附试验和免疫荧光或免疫过氧化物酶技术进行粪便染色；活检后采用Warthin-Starry银染，可将细胞内劳森菌染成黑色；或免疫组化染色，如用荧光标记的单克隆抗体染色或胶体金标记的抗体染色。聚合酶链式反应检测细菌特有的基因组，可用于活体粪便检测，也可用于活检后组织样品检测。具有很高的敏感性和特异性，目前上海可进行这方面的检测。在华南农业大学黄毓茂等用一对引物也成功地扩增出劳森菌319bp的特异性DNA片段序列。这对我国猪增生性回肠炎的诊断和研究发展具有重要的意义。在国外，已经建立了利用免疫荧光抗体法进行快速检测的诊断方法，用特殊标记的1．8kb特异性DNA片段进行的杂交组织化学诊断方法、用16srRNA的荧光杂交组织化学诊断法、与16srRNA的高变区序列互补的寡核苷酸探针、PCR法等检测方法。当然，由于这些方法需要特殊的试剂和设备，且价格昂贵，在我国尚难以普及，所以，需要加快研制出适合我国国情的诊断方法和诊断试剂盒。最好的诊断方法是进行病原分离，在培养细胞上进行分离，但目前这种方法尚不能在国内应用，主要是因为目前国内还没有这样的细胞系。

    2．对青壮年男性，急性起病，病程短，有服药史，临床表现有发热、腹痛、腹泻、便秘、右下腹疼痛，X线钡剂或肠镜检查发现回肠末端局限性性病灶者，应考虑本病。结果显示为急性末端回肠炎：①病程3～5d，比阑尾炎稍长；②腹泻或便秘更多见；③呕吐较少见；④虽有右下腹压痛，但反跳痛、肌紧张较少，即使有反跳痛或肌紧张但程度较轻；⑤X线钡剂检查有特征性改变，表现为肠黏膜皱襞增粗、变平、消失，结节状、颗粒状、息肉样充盈缺损，溃疡性改变以及病变主要累及回肠末端10～20cm以内等。根据以上临床表现及检查多能作出诊断。但需与下列疾病鉴别：急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、克罗恩病、肠伤寒、胃肠型疟疾。

    （1）急性阑尾炎：其疼痛的特点有转移性右下腹疼痛，即先为中上腹钝痛，胀痛，后为持续性右下腹痛，并进行性加剧，可伴恶心、呕吐及发热，腹泻少见。查体右下腹麦氏点恒定压痛、腹肌紧张和痉挛。血象白细胞明显升高。本病以腹泻、发热、右下腹疼痛多见，查体：右下腹压痛，很少出现肌紧张及反跳痛。血象白细胞及中性分叶核不如急性阑尾炎高。据此可资鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。有人报道77例急性末端回肠炎开腹后的情况，并与急性阑尾炎作比较，结果显示，急性阑尾炎与急性末端回肠炎相比，前者：①病程稍短，多为1～2d；②腹泻或便秘较少见；③呕吐较多；④右下腹压痛明显，且反跳痛、肌紧张多见，反跳痛或肌紧张程度较重；⑤X线钡剂检查多无特征性改变。此外，结肠内镜可见阑尾开口处帽状隆起，内有脓性分泌物，并有充血、水肿，甚至糜烂出血，有助于诊断。而B超亦可能对诊断有一定的价值。

    （2）急性肠系膜淋巴结炎：本病多见于儿童、青少年，常有上呼吸道感染、肺部感染或肠道感染史。临床表现有脐周或右下腹疼痛，为间歇性腹痛，或广泛腹痛。患儿常难以说清腹痛部位，在两次腹痛间歇期，可无不适感觉。脐部或靠近脐部，或右侧腹部有压痛，但难以明确定位。查体：右下腹部沿肠系膜根走行有广泛压痛，无明显腹肌紧张及反跳痛。伴有面部发红、口唇苍白、咽部充血、腭扁桃体肿大、颈部淋巴结可能肿大、发热等上呼吸道感染表现。根据病史、查体及实验室检查分析，可与本病鉴别。特别要强调的是急性肠系膜淋巴结炎多表现为先发热后腹痛、腹部炎症刺激症状不十分显著，有助于诊断。此外，腹部B超或腹部CT可见腹腔内淋巴结肿大，更有利于诊断。

    （3）克罗恩病（Crohn病急性期）：克罗恩病是一种原因不明的慢性炎症性肠道疾病，以青壮年多发，病理为特异性非干酪性肉芽肿性改变。该病起病隐匿，早期常无症状，或症状轻微，容易被误诊。有些病例既往无任何病史和症状，突然出现腹痛为本病的首发症状，与急性阑尾炎或急性末端回肠炎相似，因此常误诊为急性阑尾炎或急性末端回肠炎，手术时做病理检查才能确诊本病。临床上根据腹痛、腹泻、发热等症状结合X线、内镜检查多可做出诊断。克罗恩病肠外表现是本病的一个临床特征占20%～25%，表现为关节炎、虹膜睫状体炎、角膜炎、甲状腺肿大、肾盂肾炎等。克罗恩病的并发症多为瘘管形成、肠梗阻、脓肿、中毒性巨结肠等。这些有助于诊断。内镜和活检病理组织检查是确诊本病的首选方法。

    （4）胃肠型疟疾：是地方性传染病，临床表现为周期性畏寒发热，脐周疼痛伴腹泻，水样便；腹痛位于下腹部，但较弥漫，压痛不明显，无腹肌紧张；大便常规正常，血常规白细胞正常或偏低，轻至中度贫血；血常规厚片60%能找到疟原虫。病变部位在回肠末端，多发浅表溃疡，呈不规则状，可见薄苔，周围黏膜充血水肿明显。病理检查示，溃疡表面黏膜层见大量炎性渗出物（白细胞、纤维素）及坏死组织，黏膜及小肠绒毛血管中充满疟原虫疟色素及吞噬细胞，黏膜下水肿、小出血点及斑点状黏膜上皮坏死脱落。经氯喹治疗后症状迅速消失。根据流行病史、临床表现、血常规厚片找到疟原虫、组织病理学检查可确诊为本病。

    （5）肠伤寒：多见于青壮年男性患者，急性起病，临床表现有持续性高热，中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝、脾大，外周血白细胞总数偏低，嗜酸性粒细胞减少或消失，骨髓象提示有印戒细胞，肥达反应和血培养阳性，可确诊本病。有1／3患者可出现右下腹疼痛，腹泻，为水样便，查体：右下腹轻压痛、反跳痛，与急性末端回肠炎临床极为相似，根据流行病史、临床表现、血培养及骨髓检查，可与本病鉴别。