冠状动脉粥样硬化的机制

    

    一、动脉粥样硬化的发病机制

    （一）动脉粥样硬化的形成

    动脉粥样硬化是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。主要累及弹力型动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）。通常所说的动脉粥样硬化是动脉有退行性、增生性、非炎症性病变，使动脉管壁增厚、变硬、弹性丧失、管腔变窄而言。动脉粥样硬化，多发生于人体内的大、中型动脉（如主动脉、冠状动脉，以及脑、肾、四肢等动脉）。病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，主要为胆固醇、三酰甘油及磷脂等类物质，并向血管壁深层扩张、沉积，使血管壁的平滑肌和弹力纤维损坏，发生营养障碍，引起病变部位坏死、变性、破溃、出血、血凝块形成等，形成内容如米粥样的物质，并使动脉壁变硬。故称之为动脉粥样硬化。也可以发生钙化、脱落、血栓等。

    （二）动脉粥样硬化的发病机制

    动脉粥样硬化的发病机制非常复杂，目前尚未十分明了，曾有多种学说从不同角度来阐明，主要学说有脂源性学说、受体缺失学说、内皮功能损伤和血栓形成及血小板聚集等。但多数学者认为，动脉粥样硬化是动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分（特别是单核细胞、血小板和LDL）、局部血流动力学、环境和遗传诸因素间一系列复杂作用的结果，因而不可能有单一的病因，可能为多种因素联合作用引起。

    1．脂源性学说　由于动脉粥样硬化斑块的脂核为胆固醇酯和胆固醇，因此早在1863年Virchow提出的传统脂源性学说认为，动脉粥样硬化的发生是由于血脂水平增高，促使大量脂质尤其是胆固醇通过受伤后通透性增强的内皮细胞进入动脉壁，并在局部沉积聚集，引起局部细胞吞噬脂质而形成泡沫细胞。在泡沫细胞坏死和细胞外质脂核心形成之后，平滑肌细胞持续增生，产生胶原、弹性纤维和蛋白多糖，逐步演变为纤维斑块，最终导致动脉粥样硬化的形成。

    2．受体缺失学说　Goldstein和Brown（1997）研究证明，机体的细胞含有特殊的低密度脂蛋白受体。低密度脂蛋白细胞摄取的量取决于细胞膜上受体数目的多少，依据细胞对胆固醇的需要而增减，从而保证了细胞不摄入过多的胆固醇；但若低密度脂蛋白受体数目过少，则可导致细胞从循环血中清除低密度脂蛋白减少，从而使血浆低密度脂蛋白升高。家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传病，患者因为细胞表面低密度脂蛋白受体功能部分丧失，而导致血浆低密度脂蛋白水平极度升高。患者多在早年发生冠心病而死亡。

    3．内皮功能损伤　内皮系统不仅是血液与组织的选择性屏障，而且为体内最大的内分泌、旁分泌器官，能分泌几十种活性物质，包括血管舒张因子、前列环素、超极化因子，尤以血管舒张因子最为重要。正常内皮至少具有下列功能。

    （1）调节血管舒缩，保持血管一定张力。

    （2）防止血小板聚集及血栓形成。

    （3）调节炎症细胞浸润和有害物质透入。

    正常内皮功能可保证正常血流，阻止动脉粥样硬化的形成。内皮功能障碍为发生动脉粥样硬化的关键步骤。近年来的内皮细胞损伤学说已为人们所公认，亦即动脉粥样硬化病变始于内皮损伤。这一学说认为，多种因素（包括机械性、低密度脂蛋白、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）的刺激对内皮细胞造成损伤，内皮细胞发生功能性（如通透性和分泌功能等）和器质性（剥脱）改变，使动脉内膜的平滑性和完整性受到破坏。脂质沉积、内膜增厚，最终形成动脉粥样硬化病变。

    4．血栓形成及血小板聚集　由于冠脉内膜损伤，如冠状动脉粥样斑块的破裂可暴露出胶原蛋白，从而诱发血小板聚集于受损区，与此同时，失去正常内皮细胞保护的血管内膜结构的裸露，以及组织因子的释放，可激活凝血机制，产生凝血酶，凝血酶不仅能催化纤维蛋白的形成和聚合，而且还是强力血小板激活剂。在内膜破损的部位形成血栓，血小板聚集及释出大量活性物质如血栓素（TXA2）、血小板原生长因子等刺激血管痉挛，平滑肌细胞增生，而后被增生的内皮细胞覆盖。血栓内的血小板、白细胞崩溃释出脂质形成粥样斑块。

    5．炎性反应　何种因素刺激炎症反应的发生目前尚不清楚。理论上推测一些冠状动脉潜在感染因素可能起重要作用。在动脉粥样硬化的斑块内也确实发现存在肺炎衣原体、巨细胞病毒等，在离体试验发现巨细胞病毒感染过的内皮细胞可促进凝血系统的活性白细胞黏附。另外一个影响炎症反应发生的因素可能与个体对炎症刺激的反应性不同有关。急性冠状动脉综合征炎症反应是炎症细胞被激活的结果，许多炎症细胞存在于破裂的粥样斑块内，可能通过病理机制加重损害反应。

    二、冠状动脉粥样硬化

    冠状动脉粥样硬化是最普通的狭窄性冠状动脉疾病，尤其是心肌壁外冠状动脉内膜下有脂肪堆积、严重时形成粥样硬化。冠状动脉近侧段容易发生粥样硬化是因为它比所有器官动脉都靠近心室，因此承受的收缩压撞击最大。

    （一）冠状动脉粥样硬化的好发部位

    据我国6　325例尸检统计，病变的总检出率、狭窄检出率以及平均级别均以前降支最高，其他依次为右主干、左主干或左旋支。性别差异：20～50岁病变检出率，男性明显高于女性，但60岁以后男女无较大差异。

    （二）冠状动脉粥样硬化病理特点

    粥样硬化斑块的分布多在近侧段，而且在分支口处较重；早期斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块会互相融合。在横切面上斑块大部分呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。按照斑块引起管腔狭窄的程度可分为4级：1级，管腔狭窄在25%以下；2级，狭窄在26%～50%；3级，狭窄在51%～75%；4级，管腔狭窄在76%以上。